簡易呼吸訓練器在AECOPD康復治療中的療效觀察

林嵐 林挺巖 翁海燕

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡稱慢阻肺)的發病率及死亡率近年來均呈現上升趨勢，目前居全球死亡原因的第4位[1]，預計到2030年將成為世界第三大死亡原因[1]，預計至2060年每年將有超過540萬人死于慢阻肺及其相關疾病[2]。慢阻肺急性加重期(以下簡稱AECOPD)患者經過常規藥物治療可以達到緩解狀態，但其生理功能和健康狀況，難以在短時間內完全恢復到發病前的基礎水平[3]。近期有研究表明，在AECOPD早期進行肺康復訓練，也能夠改善肺功能和通氣狀態，提高運動耐力[4]。但出于安全考慮，對AECOPD患者行呼吸康復的研究非常少。本研究以簡易呼吸訓練器對AECOPD患者進行呼吸康復，探討其在AECOPD呼吸康復治療中的療效和安全性。

資料與方法

一、納入及排除標準

經福建醫科大學附屬協和醫院醫學倫理委員會同意，根據慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)的診斷和評估標準[5]，選取 2018年1月-2018年12月在福建醫科大學附屬協和醫院呼吸科門診就診及住院治療的AECOPD患者 60例，并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心血管系統疾病、新近發生的肺栓塞、重度肺動脈高壓(發生時間 <15 d)、氣胸、局限性肺大皰、惡性腫瘤、精神疾病、嚴重學習認知障礙、殘疾性腦卒中、嚴重肢體功能障礙等。采用隨機數字表法將上述患者分為治療組和對照組，兩組患者的性別、年齡、體質指數(BMI)、吸煙指數、住院日、病程等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

二、治療方法

兩組患者均接受呼吸內科常規治療，包括鎮咳、祛痰、抗生素、支氣管擴張劑、糖皮質激素、吸入劑、霧化、氧療等。根據患者病情，若AECOPD患者出現發熱、膿痰、痰量增加，伴隨有炎癥指標(如降鈣素原、C反應蛋白)升高，肺部出現濕啰音，考慮急性加重系細菌感染導致，初始階段即給予經驗性抗感染治療，包括：頭孢克洛緩釋片0.375 bid口服、頭孢克肟 0.1 bid 口服、頭孢他啶 2.0 q 12 h靜滴、左氧氟沙星 0.5 qd口服或靜滴，療程為5～7天，同時送檢痰病原學檢查，后續根據藥敏結果調整抗感染藥物，耐藥菌感染的療程延長至10～14天。其他治療藥物包括：乙酰半胱氨酸 0.6 bid 口服、復方甲氧那明 2片tid口服、布地奈德福莫特羅(320 ug/9 ug)1吸bid、噻托溴銨粉吸入劑1吸qd、吸入用異丙托溴銨 0.5 mg 霧化吸入 bid、持續鼻導管給氧2～3 L/min等。治療組患者在入院后第2天開始實施簡易呼吸訓練器的鍛煉，直至出院，方法如下：①將呼吸訓練器(喜能康醫療用品有限公司生產)連接管與外殼的接口、咬嘴連接；②吐氣后，含住咬嘴進行深長均勻的吸氣動作，使浮子保持升起狀態；③放開咬嘴緩慢呼氣；④重復第2、3步，盡量長時間地保持浮子升起狀態，最后以正常呼吸結束吸氣訓練，每日訓練2次，每次10～15分鐘；⑤記錄每次所能達到的最大值。呼吸鍛煉過程中給予吸氧2～3 L/min，同時檢測指脈血氧飽和度(SpO2)。呼吸訓練停止的標準：①患者自覺呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、頭暈、紫紺等；②SpO2<90%。

三、療效評估指標

治療前、后均對兩組患者的肺功能、生活質量、運動功能和癥狀改善情況進行評估。肺功能的評估采用用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第一秒用力呼氣流量(forced expiratory volume in one second，FEV1)，FEV1/FVC、FEV占預計值百分比(FEV1%)等指標； 慢阻肺的生活質量采用慢阻肺評估測試問卷(COPD assessment test，CAT)；運動功能評定采用6 分鐘步行試驗(six-minute walk test，6MWT)；呼吸困難改善情況采用改良英國MRC呼吸困難指數( modified british medical research council，mMRC)。出院前以調查問卷的形式評估患者對呼吸訓練器的滿意度。

四、統計學方法

采用 SPSS 22.0統計軟件進行數據統計學分析，計數資料用百分率表示，計量資料以均數±標準差表示，兩組樣本組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組組間比較采用成組設計t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

本研究中所有治療組病例均順利完成簡易呼吸器的呼吸功能鍛煉，平均鍛煉時間為(9.97±2.44)天。呼吸康復實施過程中均未出現不良事件。

一、呼吸訓練效果的評價

治療前兩組患者的6MWT 、CAT、mMRC及FEV1%組間差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的6MWT 、CAT、mMRC、FEV1%均較治療前有一定程度的改善(P<0.05)。治療后，治療組6MWT 、CAT的改善程度優于同期對照組水平(P<0.05)，但兩組mMRC和FEV1%的改善值差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 治療前、后兩組患者6MWT、CAT、mMRC及FEV1%的比較

二、呼吸鍛煉滿意度評價

出院前以問卷調查的形式對患者進行呼吸鍛煉的滿意度調查(問卷題目詳見表3)，總分100分，平均滿意度評分(90.45±7.08)分，有93.33%患者表示滿意(評分高于85分)，認為該裝置操作簡便，方便攜帶，能改善呼吸困難癥狀。僅有2位(占6.67%)患者表示呼吸鍛煉效果不理想，具體表現為：不能耐受、不能緩解呼吸困難癥狀、操作難以掌握等。

表3 呼吸康復滿意度問卷

討 論

2017 GOLD指出，對于呼吸困難癥狀重和急性加重風險高的B、C和D 組患者，應當鼓勵其進行呼吸康復[6]。呼吸康復在改善呼吸困難、運動耐受性和生活質量方面的作用已被證明超過單純的藥物治療[7]。AECOPD患者住院后早期行呼吸康復可降低死亡風險和再入院率[8]，即使是短期的康復訓練也能使患者獲益[9]。然而，關于 AECOPD患者呼吸康復的臨床研究大多樣本量較小，主要集中在可行性和療效的評估，尚未形成統一的方案和評估共識[10]。

呼吸訓練是肺康復的重要環節，分為呼吸方式訓練和呼吸肌肉鍛煉。傳統的呼吸方式訓練有縮唇式呼吸和腹式呼吸，而呼吸肌肉鍛煉包括吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。膈肌是呼吸肌群最主要的組成部分，是完成呼吸動作的動力源，慢阻肺患者在多種因素的作用下導致其收縮能力下降[11]，呼吸肌肉鍛煉主要是針對膈肌的訓練。Chun等[12]使用熒光顯微鏡引導的胸部X線檢查觀察到慢阻肺患者康復后兩側膈肌運動在吸氣相和呼氣相均有顯著改善。Hoffman等[13]研究了吸氣肌訓練對吸氣肌無力患者(其中有50%的患者為慢阻肺)的效果，所有患者都完成了至少80%的訓練，呼吸困難和運動能力均有改善。國內目前對于AECOPD早期呼吸訓練主要采取的是腹式呼吸的方式[4]，存在形式單一、內容枯燥、缺乏量化標準等缺點，AECOPD早期進行呼吸肌肉鍛煉的有效性和安全性還缺乏研究論證[10]。有報道指出，利用呼吸訓練器對穩定期慢阻肺患者進行肺康復訓練，能在短時間內改善患者的癥狀[14]。本研究擬采取的簡易呼吸訓練器是根據人體呼吸生理原理而設計的一種主動的吸氣肌鍛煉裝置，操作簡便，價格低廉，體積小巧，方便攜帶，非常適用于慢阻肺患者的呼吸訓練。

本研究中患者經過呼吸鍛煉后，6MWT、CAT、mMRC及FEV1%均較入院時略有改善，其中6MWT和CAT評分的改善幅度優于對照組，而兩組患者mMRC評分改善值的組間差異無統計學意義，考慮與呼吸康復療程過短有關。上述指標在短期治療后的改善與急性加重期的內科傳統治療和呼吸康復鍛煉均有關，還需在出院后繼續進行呼吸康復鍛煉，延長觀察時間，再進行療效的評估。治療組FEV1%改善值與對照組相比，差異無統計學意義，符合慢阻肺不可逆性氣道阻塞的病理生理特點，表明呼吸康復訓練僅能延緩肺功能的下降，無法逆轉受損的肺功能。超過90%的患者對該裝置的訓練效果表示滿意，僅有2位患者表示呼吸鍛煉效果不理想，這兩位患者年齡均在80歲以上，治療前的FEV1%均小于30%，考慮呼吸鍛煉效果不理想可能與他們肺功能極差，高齡以及學習能力減退有關。

綜上所述，對AECOPD患者實施簡易呼吸器的呼吸鍛煉是安全有效的，能改善患者癥狀和運動耐力，且患者接受度高，依從性好。有文獻指出，康復訓練帶來的益處，往往在其停止后數月開始減少，通常不產生超過12個月的持續效益[15]。因此，迫切需要簡單易行的日常康復鍛煉手段才有利于患者長期堅持鍛煉，使其持續獲益。為了更深入開展本研究，下一步還需延長觀察時間，對該方案進行遠期療效的評估，同時針對慢阻肺患者呼吸康復對肌肉與營養、蛋白質、微量元素等方面的相關性因素進行探討研究。