青海地區獲得性耐藥結核病產生的危險因素及其預測模型的構建

童廣清 吉虹玲

結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病，患者感染后，病原菌能侵犯肺部以及腦膜等部位，可繼發感染。而人與人之間更多的以呼吸道傳播為主，且結核菌在人體內潛伏期為4～8周，80.0%發病在肺部[1]。結核病在青年人群中是多發的一種慢性、緩發的傳染病，該疾病的潛伏期在4周～8周的時間。據資料顯示，現有的結核病患者大約有2000多萬人，其中90%左右為肺結核，且今年來全球的肺結核患者在逐漸增長中，已經成為傳染病中的頭號殺手，對國民經濟的增長有嚴重的制約作用，針對結核病的加重，主要原因是結核菌耐藥性的加重[2]。青海省位于我國西北內陸，經濟水平欠發達，生活貧困，當地人飲食習慣不良，導致營養不良，加之青海地區的地理環境使得本身感染肺結核的人群更加呼吸困難，并且本身經濟條件落后，當地人防范意識差，不能很好地控制傳播途徑，導致肺結核發生率較高，但是臨床上對于原發性和獲得性耐藥結核病危險因素及干預措施研究較少[3]。因此，本研究中以青海地區132例耐藥結核病患者作為對象，探討青海地區原發性與獲得性耐藥結核病的危險因素，及獲得性耐藥結核病發病風險預測模型的構建情況，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年7月-2019年7月青海地區132例耐藥結核病患者為觀察組，青海地區132例非耐藥結核病患者為對照組。對照組132例，男78例，女54例，年齡(20～86)歲，平均(44.64±11.26)歲；體重指數(15～26)kg/m2，平均(20.45±3.25)kg/m2；文化程度：其中文盲和小學程度的患者共56例，初中程度的患者40例，高中程度及高中以上的患者36例；未婚患者31例，已婚患者101例。觀察組132例，男67例，女65例，年齡(18～83)歲，平均(43.52±13.37)歲；體重指數(15～26)kg/m2，平均(20.45±3.25)kg/m2；其中原發性耐藥患者有43例，獲得性耐藥患者89例；文化程度：其中文盲和小學程度的患者共60例，初中程度的患者42例，高中程度及高中以上的患者30例；未婚患者38例，已婚患者94例。

二、納入、排除標準

納入標準：(1)分子生物學和病理學角度能夠看到結核桿菌的PCR陽性或T-SPOT陽性或病理上能夠看到結核桿菌就可以確診為結核，符合其中一條就能夠明確診斷；(2)意識清楚，能與醫生進行溝通、交流；(3)均簽署知情同意書。

排除標準：(1)合并精神異常或入院資料不全者；(2)合并惡性腫瘤、認知功能障者。

三、方法

自制問卷調查表，收集患者的基本資料，包括患者的性別，年齡情況，文化程度，是否有吸煙史和飲酒史，登記分類，結合治療三個月末痰涂片結果、體重指數、合并糖尿病情況等信息，進行單因素分析。在單因素分析中，得到具有統計學意義的因素。多變量分析采用logistic回歸分析篩選自變量。篩選出耐藥結核病發生與否的獨立因素，并根據分析結果建立多因素logistic回歸模型的輸血方程，并采用特征曲線(ROC)下面積進行評估[4]。

四、統計分析

結 果

一、青海地區原發性與獲得性耐藥結核病的危險單因素分析

單因素結果表明：青海地區原發性與獲得性耐藥結核病發生率與年齡、性別、與患者接觸、3月底痰涂片結果無統計學意義(P>0.05)；與居住地、婚姻狀況、家庭收入、體重指數、抗結核藥物性肝損害、結核病灶數、結核空洞、合并糖尿病及登記分類初治具有統計學意義(P<0.05)，其中P1值為B觀察組(總耐藥結核病組)和A對照組(非耐藥結核病組)分析結果，P2值為C原發性耐藥和A對照組分析結果，P3值為D獲得性耐藥和A對照組分析結果(見表1)。

二、獲得性耐藥多因素logistic分析

多因素logistic結果表明：青海地區原發性與獲得性耐藥結核病發生率與居住地、登記分類、體重指數、抗結核藥物性肝損害、3月末肺結核病灶數及痰涂片結果具有統計學意義(P<0.05)(見表2，3)。

三、預測模型ROC曲線

ROC曲線結果表明：構建獲得性耐藥結核病發病風險預測模型用于青海地區原發性與獲得性耐藥結核病患者中ACU值為0.847，預測敏感性為87.46%，特異性為90.29%(見圖1)。

表1 青海地區原發性與獲得性耐藥結核病的危險單因素分析

表2 獲得性耐藥因素自變量賦值表

表3 獲得性耐藥多因素logistic分析

討 論

現今，結核病仍然是我國及全球醫學上的難題，每年因結核病死亡人數多達300萬人以上，因此可以說結核病是傳染病中的頭號殺手，對國民經濟有嚴重的制約影響[5-6]。我國結核病的現狀是感染多、患病多、新發多、死亡多、農村多、耐藥多，尤其是耐藥多患者，更是增加了治療的難度，嚴重耐藥者幾乎無藥可治[7]。為了解結核病患者耐藥情況，本文以青海地區的患者進行試驗，以便進一步得出研究結果。本研究中，單因素結果表明：青海地區原發性與獲得性耐藥結核病發生率與居住地、婚姻狀況、家庭收入、治療末痰涂片結果、體重指數、抗結核藥物性肝損害、結核病灶數、結核空洞、合并糖尿病及登記分類初治有關，且具有統計學意義(P<0.05)，說明青海地區原發性與獲得性耐藥結核病發生率較高，受到的影響因素較多，影響機制如下[8-9]：(1)內在抗性主要由細菌的種類特性決定，而內在抗性則是由細菌的種類特性決定的，部分患者機體內存在固藥耐藥性，能屏障結核菌，引起其滅活。(2)自然耐藥。是結核分枝桿菌增殖過程中產生的耐藥菌株。(3)獲得性耐藥。獲得性耐藥是在抗結核過程中由于各種因素，如治療不當等，均會引起耐藥結核病的發生。(4)表型耐藥。表型耐藥是結核敏感菌，在非增殖的狀態下，偶然間獲得的，暫時對藥物不敏感結核病細菌。它在生理學上，屬于一種藥物敏感性下降，會導致患者病程延長或者是結核病再次發生。(5)特殊基因群。結核分枝桿菌具有各不相同的菌株加機組，例如，北京家族菌株等[10-11]。

圖1 獲得性耐藥結核病發病風險預測模型曲線圖

既往研究表明[12-13]：耐藥結核病主要是以獲得性耐藥為主，在原發性耐藥患者中，主要是單耐藥為主，其余地區耐藥性結核病的流行特征相關。本研究中，多因素logistic結果表明：青海地區原發性與獲得性耐藥結核病發生率與居住地、登記分類、體重指數、抗結核藥物性肝損害、3月末肺結核病灶數及痰涂片結果有關，且具有統計學意義(P<0.05)。

本研究中，ROC曲線結果表明：構建獲得性耐藥結核病發病風險預測模型用于青海地區原發性與獲得性耐藥結核病患者中，ACU值為0.847，預測敏感性為87.46%，特異性為90.29%，說明構建獲得性耐藥結核病發病風險預測模型能獲得較高的預測敏感性、特異性，能指導臨床治療。

同時本研究也存在著許多不足之處，如進行回顧性分析其有些因果關系尚不清楚，研究的病理數較少等[14-15]。

綜上所述，青海地區原發性與獲得性耐藥結核病危險因素較多，不同因素能相互作用、相互影響，構建獲得性耐藥結核病發病風險預測模型能較好的預測臨床發病，有助于指導臨床診療。