原發性肺隱球菌病誤診為肺癌2例

楊振宇 蔣軍紅 穆傳勇

肺隱球菌病是由吸入環境中的新生隱球菌所引起的肺真菌病，由于其臨床癥狀及影像學表現并不具有特征性，且確診有賴于組織學和微生物學證據，故臨床上易誤診為肺結核、肺癌等。本文回顧分析我院收治的2例原發性肺隱球菌病誤診為肺癌的病例，以進一步加強對該病的鑒別。

臨床資料

病例1：患者，女，73歲，既往有膽囊切除術史，無免疫缺陷病史，因“體檢發現右肺下葉結節3周”入院?；颊?019年7月初體檢發現肺結節，無咳嗽、咳痰，胸悶、胸痛等呼吸道癥狀，外院查胸部CT提示：右下肺結節，考慮肺癌可能。后該患者至我院胸外科住院治療，2019年7月22日入院后復查胸部CT提示：右肺下葉類圓形結節影，邊緣可見毛刺，局部胸膜牽拉，考慮周圍性肺癌可能(圖1)。查血清隱球菌抗原檢測陰性，炎癥或結核等檢測未見明顯異常。遂完善術前檢查，排除禁忌后，患者接受了全麻胸腔鏡下右下肺切除術，術中見右下肺前基底段病變，大小約2.0 cm×1.0 cm，可見胸膜凹陷。術后病理：肉芽腫性炎伴纖維化，特殊染色：PAS染色(糖原染色)陽性，六胺銀染色陽性，抗酸染色陰性。結合患者癥狀、病理及特殊染色結果，患者診斷為肺隱球菌病，術后接受了氟康唑400 mg/d，口服抗真菌治療，并于我院呼吸科門診隨訪、治療。

病例2：患者，女，55歲，既往高血壓病史，無免疫缺陷病史，因“反復咳嗽2月”入院。2019年6月28日外院查胸部CT提示：右肺下葉結節灶，呈分葉狀，邊緣模糊，見少許短毛刺影。外院擬診為肺部感染，予抗感染治療后，咳嗽癥狀較前好轉。后于2019年8月8日我院胸外科復查胸部CT提示：右肺下葉結節影，似見分葉，邊界清，肺癌不能排除(圖2)。入院后查血清隱球菌抗原檢測陰性，血常規、降鈣素原、T-Spot等炎癥或結核檢測均未見明顯異常。遂完善術前檢查，排除禁忌后，該患者接受了全麻胸腔鏡下右下肺切除術，術中見右肺下葉背段病灶，大小約1.0 cm×0.8 cm。術后病理：肉芽腫性炎伴纖維化，符合真菌病(隱球菌感染)，特殊染色：PAS染色陽性，六胺銀染色陽性，抗酸染色陰性?；颊咴\斷為肺隱球菌病，術后接受了氟康唑400 mg/d口服抗真菌治療，并于我院呼吸科門診隨訪、治療。

圖1 病例1患者典型的CT圖像圖2 病例2患者典型的CT圖像

討 論

新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛存在于自然界，尤其在禽類糞便中多見，其通過呼吸道進入人體而致病。肺隱球菌病多繼發于免疫功能缺陷患者，如艾滋病患者、器官移植患者、糖尿病患者及長期使用腎上腺皮質激素患者等，且發病率呈現不斷增高的趨勢[1]。以往原發性肺隱球菌病較少見，而近年來，肺隱球菌病也越來越多見于免疫功能正常者[2]。肺隱球菌病的臨床表現不典型，絕大多數患者可無癥狀，部分患者則可表現為咳嗽、咳痰，胸悶、胸痛，甚至是急性呼吸困難等呼吸道或肺部癥狀[1]。肺隱球菌病還可以合并肺外感染，如隱球菌性腦膜炎，其是導致艾滋病患者死亡的主要原因之一，此外也可導致皮膚、眼和骨骼等器官的損害[3-4]。本文中的2例患者均無可導致免疫功能缺陷的相關因素，且病例2中的患者，除咳嗽外并無其它癥狀，病例1中的患者則因體檢發現肺結節，最后被確診為肺隱球菌病，并無明顯伴隨癥狀。

胸部CT檢查對肺隱球菌病的診斷至關重要，但肺隱球菌病的影像學表現多種多樣，極易導致誤診。有報道稱肺隱球菌病與肺結核及肺癌可合并存在，這進一步增加了其相互之間鑒別的難度[5-6]。肺隱球菌病的主要影像學表現為：病灶多位于右下肺葉，免疫功能正?；颊咧饕憩F為肺結節和腫塊的局灶性病變，而免疫功能缺陷患者主要表現為彌漫浸潤性病變，可合并空洞、暈征和胸腔積液等病變[3-4]。不僅這些影像學表現與肺結核、肺癌等疾病難以區分，它們的臨床癥狀也極其相似，從而易導致誤診。18F-FDG PET/CT目前已廣泛用于腫瘤的診斷和分期，也可以用于良惡性病變的鑒別，但其在肺隱球菌病中的影像學特征尚不十分清楚。有研究表明對于大部分肺隱球菌病患者也可表現為較高的FDG攝取，且在免疫功能正?；颊呒懊庖吖δ苋毕莼颊咧g并無差異[7]。因此18F-FDG PET/CT并不能鑒別肺隱球菌病和肺癌。本文中2例患者的影像學均表現為肺結節，且均位于右下肺葉，并貼近胸膜，此外2例患者的肺結節均可見分葉或毛刺，病例1患者還可見胸膜牽拉，這些與肺癌的影像學表現都有相似之處。

血清隱球菌抗原的檢測對于肺隱球菌病的診斷有一定的價值，目前包括3種形式的隱球菌抗原檢測試驗，即乳膠凝集試驗、酶聯免疫分析法和側流免疫分析法。對于播散性隱球菌感染或隱球菌性腦膜炎，血清隱球菌抗原檢測的敏感性為93%～100%，特異性為93%～98%，然而對于輕癥患者血清中的抗原則很難被檢測到，且隱球菌抗原檢測也會受類風濕因子、肺炎克雷伯桿菌等多種因素的影響呈現為假陽性[8-9]。本文中的2例患者術前隱球菌抗原檢測均為陰性。病理學診斷是肺隱球菌病診斷的金標準，對于臨床上高度疑似肺隱球菌病的患者，包括在18F-FDG PET/CT表現為較高FDG攝取在內的疑似患者，可采取支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺活檢病理組織進行病原學確診。同時隨著分子診斷技術的不斷開展，包括泛真菌PCR、多重PCR和DNA測序等分子診斷技術對隱球菌感染也具有很高的診斷價值[10]。

肺隱球菌病的治療，因患者的感染部位、病情嚴重程度和免疫功能狀態的不同而有所差異。根據2010年的美國感染學會的肺隱球菌病的治療指南，推薦局灶性肺浸潤改變和輕至中度癥狀的患者口服氟康唑400 mg/d，持續6～12個月；而彌漫性肺浸潤改變的患者的治療應與隱球菌性腦膜炎的治療方案相同，即根據患者的免疫功能狀態個體化行兩性霉素聯合氟胞嘧啶誘導，以及以氟康唑鞏固和維持的治療方案[11]。本文2例肺隱球菌病患者均為輕癥患者，確診后均以氟康唑400 mg/d治療。但近年來隱球菌感染對氟康唑的耐藥率越來越高，為其治療帶來挑戰，以植物為原料的新型抗真菌藥物的研發、免疫療法的應用等，也為肺隱球菌病的治療提供了新的選擇[12-14]。

總 結

肺隱球菌病越來越多見于臨床，但其臨床表現及影像學表現無特異性，較易誤診，因此在臨床上，對于癥狀不典型的肺結節、腫塊或彌漫浸潤性改變的患者，應盡早行支氣管鏡檢查或經皮肺穿刺明確病理診斷，以避免外科手術、誤診等，對患者帶來的不必要的創傷和心理壓力。