中央氣道炎性肌纖維母細胞瘤2例并文獻復習

宋瑋 王繼旺

中央氣道是指氣管、左右主支氣管和右中間段支氣管。炎性肌纖維母細胞腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種少見的具有惡性潛能的梭形細胞腫瘤，2002年WHO定義為“由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成，常伴大量漿細胞和/或淋巴細胞的一種間葉性腫瘤”，歸類為纖維母細胞/肌纖維母細胞腫瘤、中間型、少數可轉移類型。IMT可發生于各個年齡段，但以小于16歲的兒童多見，成年人相對少見。IMT最常見的發病部位是肺，但發生于中央氣道的IMT則很少見。

病例1

17歲男性，因“咳嗽、咳痰、發熱1月余”入院。既往史無特殊，無不良嗜好。血腫瘤標志物NSE輕度升高17.53(正常參考值<16.30ng/mL)，胸部CT提示左主支氣管內高密度影(圖1A)，硬鏡下見：左主支氣管距離隆突約1cm處見新生物完全阻塞管腔，給予圈套摘除(圖1B)，大小約1.2*1.0cm，基底部給予氬等離子體凝固(APC)止血。術后病理(圖3A，B)免疫組化示：腫瘤細胞：Vimentin(++)，SMA(+)，S-100(-)，CD34(局灶+)，Ki-67(8%+)，ALK1/p80(+)，CK-pan(-)，CD68(+)，Desmin(-)，STAT6(-)。ALK重排經熒光原位雜交技(FISH)檢測陽性。呼吸介入手術后隨訪至今無復發，生存良好。

病例2

45歲男性，因“咳嗽、痰血1月余”入院。有左下肢截肢手術10余年，無煙酒嗜好。血腫瘤標志物正常，胸部CT示左肺上葉及肺門占位，硬鏡下見：左主氣管遠端可見球形新生物，幾乎完全阻塞左主管腔，予圈套器圈套切除腔內新生物，新生物起源于左上葉固有段，部分累及舌段開口，熱消融治療后左下葉開口通暢，左上葉舌段開口顯現，左上葉固有段仍阻塞(圖2)。后至胸外科行“胸腔鏡左上肺葉切除+系統淋巴結清掃術”， 大小約5×6×7 cm，質硬，活動性差。術后病理(圖3C,D)示：腫瘤息肉樣突入支氣管腔，間質明顯粘液變性，部分腫瘤細胞胞漿泡沫樣、組織細胞樣，部分腫瘤細胞上皮樣，核仁明顯(約紅細胞大小)，局灶血管周細胞瘤樣特點，免疫組化示：SMA(-)，Desmin(-)，Ki-67 15%(+)，ALK1/p80(+),CK-pan(-)，CD68(+)，S-100(-)。ALK FISH未見基因斷裂。隨訪至今，無復發，生存良好。

圖1 A.左主支氣管內高密度影 B.左主支氣管見新生物完全阻塞管腔 C.硬鏡下予以圈套摘除后活檢鉗取出 D.術后管腔通暢

圖2 左主氣管遠端可見球形新生物，幾乎完全阻塞管腔(A)，予圈套器圈套切除(B)，活檢鉗取出(C)，左上葉固有段仍阻塞(D)

圖3 患者1 A：腫瘤細胞位于支氣管黏膜下(×40,HE);B：條束狀增生的肌纖維母細胞，間質伴淋巴、漿細胞浸潤(×100,HE) 患者2 C：腫瘤細胞位于支氣管黏膜下(×100,HE);D：腫瘤細胞呈現血管周細胞瘤樣排列(×100,HE)

分別以“inflammatory myofibroblastic tumor and trachea”，“inflammatory myofibroblastic tumor and main bronchus”以及“inflammatory myofibroblastic tumor and intermediate bronchus”為檢索詞，在PubMed篩選2002年以后的非重復文章共62篇，剔除(1)病變部位不位于中央氣道(2)非IMT或炎性假瘤(IPT)臨床病例相關內容(3)發病年齡小于16歲的兒童，共28篇40例患者，其中男7例，女26例，7例未詳細描述性別，可統計的平均發病年齡34.29±13.39(16～59)歲，病變發生于氣管/隆突28例，右主及右中間段5例，左主7例，可統計的腫瘤大小為22.42±9.62(10～40)mm，17例僅通過氣管鏡下介入方法切除，5例結合了氣管鏡介入及外科手術治療，余通過外科手術行氣管/支氣管切除+吻合、肺葉/段切除等方式切除(見表1)。

討 論

中央氣道腔內占位病變臨床少見，癥狀不典型，容易誤診或漏診。中央氣道具有良好的舒縮性，肺組織亦有強大的代償功能，故而氣管支氣管腔內病變多發展到比較嚴重的程度才會引起患者的重視，其癥狀與占位的大小、病變發展速度及患者基礎身體狀態等有關[1]。中央氣道腫瘤良惡性腫瘤均可發生，惡性腫瘤以鱗癌、小細胞肺癌、類癌、粘液表皮樣癌等最常見[2]，而炎性肌纖維母細胞瘤(IMT)為一種少見的中間型間葉性腫瘤，屬于真性腫瘤，在成年人，尤其是發生于氣道的機率極低。IMT曾被稱為炎性假瘤、炎性肌纖維母細胞增生、組織細胞瘤、纖維組織細胞瘤、漿細胞組織細胞瘤等[3]，尤以炎性假瘤的稱謂應用最為廣泛。IMT曾被認為屬于炎性假瘤(IPT)的一類，許多臨床醫師目前仍把這兩類疾病混淆或互換使用。炎性假瘤是一種炎癥反應性腫塊，目前認為部分屬于IgG4相關疾病[4]，盡管IMT與IPT在形態學上有類似，但屬于不同類型的疾病，在治療原則上也有所不同，IMT以手術為主，而IPT可以保守治療。

表1 大氣道IMT患者統計(2002年以后)

IMT病因尚不清楚，推測與創傷、手術、炎癥、感染[5]等有關，近年來也有人認為IMT發生與EB病毒[6]、人類皰疹病毒-8(HHV-8)[7]感染有關，但目前尚缺乏足夠的證據。患者2在10余年前曾有截肢手術病史，但主支氣管、肺部出現IMT病灶，兩者有無關系暫無證據。

IMT可發生于各個部位、各個年齡階段，但以小于16歲的兒童多見[3]，成年人相對少見。其癥狀與發生的部位、大小及生長方式等有關，且影像學缺乏特異性，術后的病理診斷亦多需免疫組化進一步確定。免疫組織化學的意義主要在于證實肌纖維母細胞的免疫表型，并進行鑒別診斷。大多數病例對SMA(平滑肌肌動蛋白)等標記肌纖維母細胞的抗體有反應[7]，ALK陽性率較高，而平滑肌肉瘤、肉瘤樣癌、胚胎橫紋肌肉瘤或反應性肌成纖維細胞增生等ALK 表達均為陰性[8]。此2例患者免疫組化行ALK檢測均為陽性，但FISH檢測僅1例陽性，可能與不同的檢測手段的敏感性、特異性及結果判讀的客觀性等因素有關。ALK陽性患者預后相對較好[9]，對于不能手術或者晚期ALK陽性的IMT患者可以考慮ALK抑制劑藥物治療[9]，也有個案報道，對于ALK陰性無手術機會的患者，長期口服大環內酯類藥物克拉霉素達到病灶緩解的效果[10]。

IMT為少見的真性腫瘤，根治性手術為首選治療，但對于局限為氣道內的IMT，則可考慮介入治療。氣道內介入單獨或聯合外科手術治療，可以縮小外科切除范圍，減少外科損傷，提高患者的生存質量。本文中病例1原發病灶發生且局限于左主支氣管，采用硬鏡下電圈套+APC完全切除瘤體，避免了外科手術。而病例2的病灶范圍廣泛，中央氣道的病變為病灶累及，電圈套+熱消融解決了氣道內病變，縮小了外科手術切除的范圍，最大程度保留患者肺組織。文獻復習中40例患者中有22例(55%)單獨或聯合接受氣管鏡介入治療，且總體預后良好；其他僅接受外科手術的患者，術前多數亦曾行氣管鏡檢查以了解病變范圍及病理活檢。

本文2例患者的氣道內介入治療，電圈套起到了重要作用，電圈套最適合于有蒂的腫瘤，對于基底部較寬或無法直接圈套的腫瘤，則可將瘤體切套成多塊，分別套取，也可以采取冷凍等治療。腫瘤切除后殘留的基底部可以通過APC處理，APC操作相對簡單可控，效果不亞于激光治療，可以有效防止腫瘤基底部復發[11]。

IMT 具有潛在惡性或低度惡性，并有一定的復發幾率，癥狀及影像學缺乏特異性，治療后并應對患者進行常規隨訪。