成人肺囊性腺瘤樣畸形1例并文獻復習

袁存花 于國華 厲宗亮 高春娥 鄭慧民 李兆磊 席素婷

肺囊性腺瘤樣畸形(CCAM)是兒童較常見的病變之一，然而在成年人中病例報道較少見，國內外搜索文獻，大多是對兒童及嬰幼兒的報道，對非兒科醫師，此病經驗缺乏，易造成誤診。此例患者為成人，主要表現為同一部位反復感染，抗感染效果差，結合患者影像學表現，考慮不排除惡性疾病或先天性發育不良，術后病理提示CCAM。肺葉切除為該病的主要治療方法，術后預后良好。結論：當成人發現肺部陰影，同一部位反復感染，抗感染效果欠佳時，亦需警惕CCAM的診斷，手術是最主要的治療方法。

病例： 患者女，18歲，主因“間斷咳嗽、胸痛1年，加重20天”于2020年4月7日入住濰坊市第二人民醫院呼吸科。患者于1年前無明顯誘因出現陣發性咳嗽，咳少量白色粘痰，痰無臭味，無拉絲，無咯血，伴胸痛，吸氣及呼氣時均明顯，無發熱等不適，就診于當地醫院，行胸部CT提示左肺下葉炎癥，給予抗感染治療，7天復查胸部CT提示病灶有所吸收，出院。后患者仍有間斷咳嗽。于2020年2月20日于當地醫院復查，行胸部CT提示病灶進展，為進一步明確診斷，就診我科。患者既往體健，家族中無傳染病及遺傳病史。入院后查體：T36.2℃，P84次/分，R20次/分，BP 124/81 mmHg，神志清，精神可，全身淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心、腹查體陰性。

入院后查白細胞4.68×109/L，中性粒細胞58.9%，淋巴細胞31.8%，肝腎功、血糖、血凝四項、D-二聚體、感染四項未見明顯異常，GM試驗陰性，結核感染T細胞檢測陰性，CEA、NSE、CA211未見異常。入院后行胸部增強CT，考慮左肺下葉炎性病變(如圖1)。入院后給予哌拉西林鈉他唑巴坦4.5 g bid抗感染治療。排除禁忌，于2020年4月9日全麻下行氣管鏡檢查，各葉段支氣管通暢，所見范圍內未見明顯異常。BALF(支氣管肺泡灌洗液)培養無致病菌生長，支氣管鏡下取標本涂片檢查未見真菌菌絲、孢子及抗酸桿菌，Xpert、結核DNA、軍團菌核酸陰性。于2020年4月15日于局麻下行CT引導下肺穿刺活檢術，穿刺過程中未取到肺組織，穿刺取到膿性液體，給予培養：銅綠假單胞菌，藥敏：對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南均敏感。根據藥敏未調整抗生素。哌拉西林鈉他唑巴坦抗感染治療14天后于2020年4月21日復查胸部CT提示病變較前進展(如圖2)。分析患者病情，患者為青少年女性，既往體健，慢性病程，胸部CT提示炎性病變，支氣管鏡BALF未查到致病菌，肺穿刺未取到肺組織，膿液培養：銅綠假單胞菌，對常用抗生素均敏感，該患者反復使用敏感抗生素效果欠佳，結合患者影像學，考慮患者：(1)細菌性肺炎：患者咳嗽、咳痰，血象不高，胸部CT提示左下肺斑片影，肺炎可能性大，且給予抗感染治療后病灶曾有所吸收，但短時間內病灶再次增大，給予敏感抗生素充分抗感染治療14天，病灶仍進展，綜上考慮，病灶可能不是單純的大葉性肺炎，可能合并其他感染；(2)肺結核：患者青少年女性，咳嗽、胸痛，無發熱、咯血等其他不適，病灶出現于左肺下葉背段，為結核的好發部位，左肺下葉大片斑片影，但肺窗未見周圍衛星灶，縱隔窗未見鈣化影等結核相關影像，T-spot陰性，支氣管灌洗液Xpert、結核DNA、肺穿刺液培養未查到結核證據；暫不考慮；(3)肺真菌感染：真菌影像學可表現為斑片狀滲出或壞死，結節影，結節可融合成塊，可出現暈征、反暈征。此例患者青少年女性，胸部CT可見塊狀陰影，抗細菌感染效果不佳，不能完全排除；但此例患者不存在免疫缺陷，無免疫力低下的高危因素，G實驗、GM實驗、痰培養、支氣管BALF真菌培養、穿刺液真菌培養均陰性，無真菌感染證據；(4)患者支氣管黏膜低度惡性腫瘤，下游肺組織引流不暢，引起粘液嵌塞，支氣管擴張，反復感染；(5)先天發育異常，引起結構異常，造成反復感染。請胸外科會診，有手術適應癥，于2020年4月21日轉往胸外科治療，完成術前化驗檢查，排除手術禁忌，于2020年4月25日完成胸腔鏡下左肺下葉切除術。術后見左肺下葉切除標本，體積16×11×3.5 cm，沿支氣管剖開，管壁光滑，距支氣管斷端2.5 cm,肺內見一病灶，體積6.5×3.5×3 cm,切面囊實性，邊界不規則，囊腔大小不規則，內壁光滑，實性區灰白灰黃質中。術后病理：考慮為囊性腺瘤樣畸形Stocker Ⅰ型(如圖3)。

圖1 2020年4月8日可見左肺下葉見斑片狀影，邊界尚清，密度不均，增強掃描見不均勻強化，內可無強化區，鄰近左側胸膜環形肥厚。考慮左肺下葉炎性病變。

圖2 2020年4月21日病變較前進展。

圖3 (左肺下葉)病灶內見纖維組織增生，部分肺泡上皮輕度增生，細支氣管增生、擴張伴周圍多灶狀慢性炎細胞浸潤，并見多量泡沫細胞聚積，考慮為囊性腺瘤樣畸形Stocker Ⅰ型。

討 論

病因：先天性肺囊性腺瘤樣畸形(CCAM Congenital cystic adenomatoid malformation of lung)是一種罕見的、非遺傳性的、錯構性的、病因不明的疾病[1]，據有關文獻報道，發病率約為1 ∶25000-35000[2]。而在我國 CCAM的發病率達4.01/10 000[3]，男女發病率沒有明顯差異，CCAM為一種肺野多囊性病變的疾病，其病因尚不明確，普遍認為是在胚胎時期，受到不明因素的影響，使肺部發育不平衡，局部發育受限，已發育肺組織過度生長導致[4]。 也有人認為與肺發育過程中細胞凋亡失衡有關[5]。今年來，很多學者從基因層面研究CCAM的發病機制，D.Roberts等人證實18號染色體異常，包括18 p缺失、18 q復制都與CCAM有關[6]。而Correia認為CCAM與Clara細胞標記物10(CC10)和脂肪酸結合蛋白7(FABP-7)異常表達有關[7]。Roberts等人認為CCAM與家族性的染色體異常有關[6]，而Dumez等人認為CCAM與染色體缺陷無關[8]。CCAM的發病是否與染色體或分子有關有待進一步證實。

病理學特征：根據1977年stocker等人提出的標準，CCAM病理分為3型：Ⅰ型：Ⅰ型病變由單個或多個大囊腔組成，囊腔直徑一般大于2厘米，囊腔內覆蓋纖毛假復層柱狀上皮細胞，囊壁通常包含平滑肌和彈性纖維組織，大約1/3病例中存在粘液分泌細胞，壁中軟骨很少見，囊腫之間可見相對正常的肺泡，此種類型常導致縱隔疝，預后較好。 Ⅱ型病變由多個小的囊腔組成，囊腔直徑小于1厘米，囊腔內覆蓋纖毛立方狀至柱狀上皮細胞。 結構重置的呼吸性細支氣管和擴張的肺泡存在于肺泡之間，粘液細胞和軟骨不存在。 很少見到橫紋肌纖維。 Ⅱ型病變常與其他先天性畸形并存，比如腎臟異常(腎臟發育不全，輸尿管，膀胱和尿道異常)，腹壁缺損，中樞神經系統缺陷(腦積水)，脊柱畸形，胃腸道異常(氣管食管瘺和肛門穿孔)，心臟異常(室間隔缺損，法洛四聯癥等)，生殖道異常[9]。預后差。Ⅲ型病變是一種大型的非囊性病變，肉眼可看到實性結構， 細支氣管樣上皮內覆蓋細支氣管樣結構，且被大量無纖毛立方狀排列的肺泡大小的結構隔開，常預后不良[10]。在2002年Stocker在此基礎上提出了另外兩種類型，0型和Ⅳ型，但這兩種類型并未得到廣泛的引用，因為0型與支氣管囊腫鑒別非常困難，而Ⅳ型與囊性肺母細胞瘤難以鑒別，可能導致誤診[11]。

臨床特征：CCAM常累及一個肺段或肺葉，以右下肺多見，但也可累及雙肺。其臨床表現根據患兒的發病不同年齡可差異較大，一般可分為以下幾種情況：(1)胎兒期或圍生期：產前16周孕檢時可由超聲發現，縱隔結構異常，造成肺部壓迫，從而影響靜脈回流及心臟功能，據統計，半數患者死于羊水過多。(2)新生兒期或嬰兒期：可表現為呼吸窘迫、呼吸困難、反復感染等，甚至同時伴發惡性腫瘤，比如橫紋肌肉瘤，肺母細胞瘤、腺癌等[12]。在此病例中，患者主要表現為反復肺部感染。(3)成人期：成人CCAM主要表現為肺炎，肺膿腫，肺真菌感染，自發性氣胸，咯血，空氣栓塞，葉內隔離和支氣管癌[13-14]。也可沒有任何癥狀，部分患者可能在查體時發現。 Luján等研究表明[15]，晚發型CCAML，平均診斷年齡為6.7歲，通常呈反復感染的臨床表現，此型CCAM最常見的病理形式Stocker Ⅰ型和Ⅱ型。

診斷及鑒別診斷：在胚胎期，于16～18周時，幾乎所有患者可經超聲發現肺部囊腫[16]。出生后胸片及胸部CT是診斷CCAM的有效檢查，然而胸片假陰性率為50%左右[17]。胸部CT，尤其是高分辨率CT是診斷CCAM的首選方法[18]。CCAM需與肺隔離癥、支氣管性囊腫、囊性支氣管擴張、肺部感染、肺膿腫等鑒別。

治療：手術治療是CCAM的有效治療方法，肺葉切除術為常用的手術方法。然而對手術時機，目前并無統一認識。在一項研究中[19]，25個在3個月以內的嬰兒接受手術的患者，有11例在術后2周內增加呼吸窘迫；13個孩子順利拔管，這其中大多數孩子在1歲以上；9例患者需要延長機械通氣時間。邏輯上，大一點孩子術后需要呼吸支持的可能性小，大多認為3個月到9個月之間手術具有較好的效果。術后并發癥包括殘留氣胸、漿液性胸腔積液、和乳糜積液，然而以上這些并發癥可自行吸收。

隨著醫療技術的提高，孕檢的普及，超聲檢查尤其是四維超聲的普及，發現CCAM的概率明顯升高。國內外對嬰幼兒CCAM的研究報道較多，警惕性較高，手術較成熟。然而對成人的遲發型CCAM鮮少報道，搜索國內文獻只有1篇，較多大齡兒童起初表現為同一部位反復感染或者支氣管擴張伴感染，較多非兒科醫師對這一疾病缺乏認識，造成誤診。本例患者為18歲青年女性，其母親在孕期定期產檢，未發現異常，未發病前未做過胸部影像學檢查，平素發熱、咳嗽較同齡人多，近1年表現為同一部位反復感染，抗感染效果不佳。通過此例病例，若有以上表現的大齡青少年，應警惕此病的診斷。