無托槽隱形矯治技術對于不同錯畸形的分級診治

金作林

710032 西安， 軍事口腔醫學國家重點實驗室， 口腔疾病國家臨床醫學研究中心， 陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心， 第四軍醫大學口腔醫學院口腔正畸科

中圖分類號:R783.5 文獻標志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.001

1 V1級

病例選擇是隱形矯治成功的關鍵因素之一，臨床醫生可根據自身隱形矯治臨床經驗選擇治療方式，以獲得高質量的治療結果。V1級的病例可作為初級入門病例，解決的問題如下。

1.1 擁擠

解決擁擠度在4 mm以內的病例，通過擴弓、唇傾以及鄰面去釉即可解決擁擠。

擴弓區域原則上可設置在尖牙區、前磨牙區以及磨牙區，每側可獲得不大于2 mm的擴弓量。趙祥等[2]的研究說明，CBCT顯示當第一和第二磨牙至少1顆牙預置擴弓量<2 mm時，前磨牙區的擴弓效率顯著增加，也就是說使用無托槽隱形矯治器進行上頜擴弓時，難以獲得較大的磨牙寬度增加，而減小磨牙區的預置擴弓量可提高前磨牙區的擴弓效率。由于隱形矯治器包裹牙冠，可以提供較好的頰向移動的力量，因此在磨牙上無論安放附件與否以及安放何種類型的附件，原則上不會顯著影響擴弓效率。但對牙冠短小的牙齒，臨床需要放置附件以增加固位[3]。在設置擴弓時，應注意擴弓區牙齒轉矩的設置，為避免發生牙齒頰傾，腭尖下垂，可選擇舌傾的病例，或者添加冠舌向轉矩。

對于輕度擁擠的病例，還可選擇前牙唇傾來獲得間隙，但這一操作需要嚴格選擇病例，尤其對面型要求較高的成人患者，需謹慎選擇唇傾治療以免增加唇突度，影響面型。另外，通過唇傾獲得間隙的病例中，需監控牙周組織的狀態，避免出現不必要的骨開窗[4]。

通過鄰面去釉獲得少量間隙，在隱形矯治病例中有一定的優勢。由于矯治器是全包裹性的矯治器，可充分利用去釉空間，但鄰面去釉無法獲得較大的空間，每一鄰接點最大去釉量安全范圍應不大于0.5 mm，同時臨床操作也應規范，否則會有發生鄰面齲的風險。通過文獻查閱，有學者認為只要是規范的臨床鄰面去釉操作，鄰面齲的發生率并不會顯著增加[5]。廣大臨床醫生要正確認識鄰面去釉的指征，認識到去釉的有限性，并不能解決中到重度的擁擠。

1.2 橫向不調

解決上下頜橫向不調在2 mm之內。同上所述，在解決輕度橫向不調的擴弓中應注意轉矩控制。

1.3 垂直向不調

1.4 矢狀向不調

V1級病例基本不存在矢狀向不調，若有少量的不調，可通過后牙鄰面去釉或者Ⅱ/Ⅲ類牽引糾正不調，但應該注意的是，后牙鄰面去釉往往會造成治療后食物嵌塞等問題，注意恢復牙齒形態。

V1級病例較為簡單，臨床復診監控中應注意：牙線檢查鄰接點；檢查擴弓區牙齒的轉矩；檢查牙周支持組織量與牙齒的位置，以及牙套貼合程度、附件的磨損。初學者可以從最簡單的病例入手，但最簡單的病例也需要嚴謹的方案設計和嚴格的復診監控，明確各種操作中可能會出現的問題，掌握解決問題的方法。

2 V2級

V2級病例可解決的問題如下。

2.1 擁擠

解決擁擠度4～6 mm，除了可通過擴弓、唇傾以及鄰面去釉解決擁擠以外，可采用推磨牙向遠中的方法。推磨牙向遠中是無托槽隱形矯治的優勢之一，由于其為全包裹式的矯治器，可以實現對牙齒的全方位控制，避免傳統矯治器推磨牙向后時，造成的牙冠頰腭向旋轉[6]，同時隱形矯治器可以實現下頜磨牙遠移，而傳統矯治器若要實現推下頜磨牙向遠中，困難較大，目前多借助種植體支抗[7]。

值得注意的是，在設計推磨牙向遠中時需考慮以下因素：(1)牙遠中骨量。磨牙后段應該要有足夠的牙槽骨長度和寬度來容納磨牙的遠中移動。需要根據CBCT結合患者的實際情況設計磨牙遠移，判斷是否需要拔除第三磨牙，根據Vitral等[8]學者的研究，上頜磨牙遠中移動的界限是測量上頜最后一顆牙齒的遠中與上頜結節之間的距離，與此同時，要注意上頜竇底與磨牙牙根的位置[9]，以判斷遠移的效果和成功率。對于下頜磨牙的遠中移動，還應注意牙根與骨皮質的關系，若牙根接觸骨皮質產生骨皮質支抗，那么下頜磨牙的遠移就會變得困難。總之，術前對牙槽骨的解剖結構做深入的分析才能使推磨牙向遠中成為隱形矯治中的利器；(2)足夠的支抗設計。若磨牙遠移量在1～2 mm之間，設計時可以增加支抗牙的數量，盡可能少的移動牙齒。由于推磨牙向遠中的反作用力會使前牙區產生唇傾力量，臨床需要根據患者的情況合理設計[10]，因此此設計主要適用于前牙區牙周狀況良好、無牙齦退縮、允許前牙適當唇傾的病例。若設計磨牙遠移量在2～3 mm時，需要添加頜間支抗，運用頜間牽引實現預計牙齒的移動[11]。例如在磨牙Ⅱ類關系的患者遠移上頜磨牙時，應用頜間Ⅱ類牽引，可加強上頜前牙區支抗，實現上頜磨牙遠中移動的同時，防止上頜前牙唇傾。同時由于Ⅱ類牽引會對下頜前牙區產生唇傾的力量，因此在矯治設計時，需要在下前牙區添加適當的冠舌向轉矩，以避免骨開窗等出現。磨牙Ⅲ類關系的病例與之相反。這種設計運用于單頜磨牙遠中移動，磨牙移動量適中，支抗牙牙周狀況良好，患者可以配合使用頜間牽引的病例。同時還應注意頜間支抗可能會影響垂直高度，對于高角患者慎用；有關節癥狀的患者慎用。若設計磨牙遠移量在4 mm以上者，則需要配合種植體支抗，以更好地控制前牙區的轉矩，種植支抗主要適用于雙頜都需要遠中移動或者單頜需要遠中移動量較大的病例。對于前牙牙周情況較差、高角、磨牙遠中移動同時壓低的病例尤為適合。但仍需患者高度配合牽引，才能使矯治事半功倍。

V2級病例可選擇磨牙為尖對尖關系的病例，通過推磨牙向遠中，實現磨牙中性關系的調整，這種病例往往不需要配合種植體支抗，但需要必要的頜間牽引。

2.2 橫向不調

解決橫向不調在2～3 mm之間，存在牙弓中段甚至牙弓后段多個牙齒反，以及正鎖，可通過擴弓、唇傾以及交互牽引來解決。隱形矯治由于其墊作用，因此在解決鎖問題時有一定的優勢，但在設計時應注意，由于相互作用力的存在，會使前牙有不同程度的唇傾，需根據患者的自身情況，必要時進行適當的鄰面去釉。

2.3 矢狀向不調

解決矢狀向問題在2～4 mm之內，可通過推磨牙向遠中來解決。具體要求和注意事項同上所述。需要注意的是，對于生長發育快速期、仍存在生長發育潛力的矢狀向不調的患兒，可配合功能矯治器[12]，將磨牙關系調整為Ⅰ類后再行隱形矯治。也可采用帶有功能矯治作用的隱形矯治器，例如MA、A6等，其可在調整矢狀向不調問題的同時，進行排齊、擴弓、壓低等形式的牙齒移動，也是不錯的選擇。

2.4 垂直向不調

總結國內外學者的研究和經驗，發現在設計隱形矯治的前牙壓低移動時，分步移動設計較為合理，即先壓低尖牙再壓低切牙，或者先壓切牙再壓尖牙。因為設計的每一步中移動牙齒越少，矯治器的表達效率越好。與此同時，在牙齒壓低移動同時，反作用力會加速牙齒的脫套，因此在設計前牙壓低移動時，應添加合適的固位附件，以幫助牙齒實現精準移動[22]。也可設計bite ramp壓低前牙。bite ramp 類似于平導壓低下切牙伸長后牙打開咬合的機制，但bite ramp最大尺寸3 mm，因此當覆蓋大于3 mm時，下切牙無法咬在導板上，這時是無法使用的，同時在使用bite ramp時要輔助使用Ⅱ類牽引，確保下前牙始終咬在導板上，避免由于未咬合在正確的位置而造成下頜后縮。

V2級病例臨床復診監控需注意：檢查牙套與牙齒的貼合程度，強調頜間牽引的重要性，并觀察牙周狀況的變化，附件的磨損，壓低牙齒的松動度，必要時加拍X線片，以免壓低量過大引起牙根吸收。

3 V3級

對隱形矯治技術和病例特點有一定的理解之后，可以選擇V3級病例。V3級病例特點如下。

3.1 擁擠

擁擠度為6～8 mm，或者存在明顯的bolton指數不協調，可通過拔除一顆下切牙來解決。拔除下切牙的矯治設計在隱形矯治中也有一定的優勢，對于這類病例需具備以下特點：(1)磨牙關系為中性關系，治療后仍保持磨牙關系不變；(2)上頜擁擠度較小，通過鄰面去釉或者前牙唇傾以及擴弓即可解決；(3)下頜存在大于6 mm以上的擁擠。以上問題可通過拔除一顆下切牙來解決[23]。需要注意的是，在設計該類病例時，一定要選擇正確的牙齒拔除，一般應根據牙周、牙體狀況等診斷，同時在拔牙間隙兩側的牙齒上需要設計垂直矩形附件[24]，運用隱形矯治器的虛擬人字形附件設計，有效減小拔牙兩側牙齒的傾斜移動，提高矯治效率。

3.2 垂直向不調

Guarneri等[27]用隱形矯治器治療開病例總結出以下經驗：(1)可設計前牙相對伸長，適合于前牙唇傾的病例，當回收前牙時，發生“鐘擺效應”，改善前牙開，但這種方法糾正開有限，前牙開不超過2 mm[28]；(2)在前牙設計伸長附件，發生絕對伸長。但這種設計對于對美觀要求較高的成人患者一定要謹慎選擇；(3)壓低后牙，使下頜骨發生逆時針旋轉，根據壓低量可配合使用種植釘，通過壓低后牙，豎直后牙，改善前牙開。

選擇V3級病例的醫生，需要對隱形矯治有一定的臨床經驗，掌握診斷以及方案設計，在復診監控時，注意前牙區的轉矩表達情況，若未能較好表達或者出現轉矩丟失的情況，需及時重啟予以糾正。

4 V4級

V4級病例有一定的難度，建議正畸醫生對隱形矯治基本理論和原理有較好的掌握后再選擇。V4級病例特點如下:(1)擁擠8 mm以上的的安氏I類錯畸形，拔除4 個第一前磨牙的病例；(2)上下頜前突的安氏I類錯畸形，拔除4 個第一前磨牙的病例；(3)其他滿足拔除4 個第一前磨牙的病例；(4)拔除單頜2 個第一前磨牙的病例。

隱形矯治器由于其材料本身的特性，在拔牙矯治病例中，需要更為精確的設計以有效控制牙齒三維方向的精準移動。在該類病例的設計中需要注意：(1)支抗設計：拔牙間隙的分配需要考慮擁擠的程度、前牙唇傾度、側貌凸度、中線、尖牙磨牙關系等。隱形矯治拔牙病例的設計中，支抗的思考與預備是格外重要的。拔除4 個第一前磨牙的病例，若設計為強支抗，即磨牙前移量不能超過2 mm。根據Tweed理念[29]，可以在磨牙上設計一定量的后傾，以增加支抗磨牙的穩定性以及整體移動，類似固定矯治技術中的后傾彎，備抗足夠就可以避免前牙內收過程中牙套縮短導致的磨牙近中傾斜。因此在設計時可以在磨牙設計4°～8°的后傾。Invisalign G6的強支抗設計，其特點是第一磨牙和第二磨牙的一組優化附件；Angle aligner的A7方案，設計特點是在第一磨牙上添加雙矩形附件和第二磨牙的垂直矩形附件，并在矯治開始前先進行磨牙區的備抗，無論哪種矯治器在設計該類病例時均需考慮到后牙的垂直向控制。但在實際矯治中經常發現，盡管添加了很多加強磨牙支抗的設計，仍有出現支抗磨牙前移的情況，因此往往需要配合使用種植支抗，以減少對磨牙支抗的消耗；(2)對前牙控制的設計：前牙的控制包括轉矩控制、垂直向控制和尖牙軸傾度3 個部分。前牙轉矩的控制是隱形矯治中比較困難且重要的設計，在前牙回收時，若沒有控制好前牙轉矩，會出現前牙伸長、覆加深以及轉矩喪失[30]。因此可以適量添加前牙冠唇向轉矩，一般約8°～15°左右，但是要注意的是，這種過矯治，可能會導致支抗消耗過多，后牙近中傾斜等不良情況出現。因此要根據患者的唇傾度合理添加正轉矩，防止出現新的問題。前牙的垂直向控制：拔牙病例的前牙垂直向控制設計需要貫穿整個矯治過程，可設計分步移動牙齒，使牙齒移動更有效。為了防止“過山車”效應的出現，或者糾正“過山車”效應，可在上前牙區唇側植入種植釘，以更好地控制上前牙的轉矩和前牙的覆。尖牙軸傾度: 設計時可以將尖牙和側切牙間保持少量間隙，以使尖牙牙套充分包裹。可在尖牙設計控根附件或者垂直矩形附件，加強對尖牙的控制和整體移動；(3)牙齒移動形式：在設計牙齒移動過程中，應盡可能減少每步移動的牙齒數量，實現多顆牙單位作為預先設計的支抗單位。

V4級病例更應加強復診監控：注意前牙轉矩、后牙軸傾度、尖牙軸傾度、牙套貼合程度、附件的磨損程度以及牽引的配合程度等。若出現問題，應及時重啟，重新審視方案，以降低治療風險。

5 V5級病例

V5級病例適合于對隱形矯治各類病例均有良好把控能力的醫生。

V5級病例主要特點為:重度擁擠、凸面型、拔除第二前磨牙或者磨牙，需要后牙大量前移的病例。由于隱形矯治器材料的特殊性，因此對于磨牙近移量較大的病例，難度較大。基于此類病例，應注意的是：(1)切忌前后牙齒同時移動。可設計尖牙遠中移動同時第一磨牙和/或第二前磨牙一起近中移動至拔牙間隙的1/3，當到達拔牙間隙1/3時再設計前后牙同時移動。也可以設計前牙內收2/3與后牙近中移動1/3交替或同步進行，可在尖牙與第一前磨牙上放置優化或者傳統附件，磨牙上放置垂直矩形附件；(2)可先將病例設計為強支抗病例，當前牙擁擠、突度等問題解決以后再設計磨牙的前移，設計方法同V4。骨性畸形建議臨床可以配合使用種植釘或者片段弓，以輔助牙齒移動。

由于戴上矯治器后，矯治器本身就對牙弓產生了一定的中度支抗，而在移動個別牙時矯治器又產生了交互支抗，正因為交互支抗的存在，在關閉間隙中，后牙會發生傾斜或移動。因此此類病例更容易出現磨牙的前移和前牙轉矩的丟失，復診監控更為重要，及時發現問題并采取相應的措施，是治療成功的關鍵。

6 V6級病例

V6級包括牙周病的隱形矯治、正畸-正頜聯合治療等。治療難度以及臨床把控需要更多的臨床經驗以及對隱形矯治的生物力學有一定基礎的醫生。

以牙周病的隱形矯治為例：隱形矯治器由于可以自由摘戴，易于口腔衛生的保持，患者舒適度更高，同時可以有效防止齦上菌斑遷徙至齦下而破壞牙周組織，理論上更適合牙周病患者[31]，但是牙周病患者由于其病理性變化，牙周支持組織喪失，牙齒的冠根比發生變化，使牙齒的旋轉中心更偏向根方，這時如果采用固定矯治，牙齒發生傾斜移動的可能性較大，而隱形矯治包繞大部分牙冠，可將力量均勻分布在臨床牙冠上，使牙齒更接近于整體移動[32]。由于隱形矯治器在軟件上設計牙齒的各種移動類型，可以精確設計每一步的移動量[33]，這就使醫生可以根據牙周炎的程度來控制牙齒移動的速度，也就是降低牙齒移動步距，使得牙齒在健康的牙周組織中進行移動，還可避免出現牙齒的往返移動，提高了矯治效率。廣大醫生應該認識到，雖然對牙周病患者進行隱形矯治更利于口腔衛生的維護，理論上利于牙周病的治療，但由于隱形矯治器的初始應力較大，可以達到1.96 N左右[34]，此時牙周組織瞬時應力是固定矯治的50～500 倍，之后應力松弛并維持一段時間，而牙周膜為非均勻受力的特征。基于此特點，對于牙周耐受力較弱的牙齒就存在原發性牙周損傷的隱患，如牙周膜面積較小的下頜切牙以及原來牙周問題較大的牙齒等。也就是說，正畸醫生在進行牙周病患者隱形矯治的設計時，應充分考慮其牙周支持組織，以更好地協調牙周與牙齒移動之間的關系，切不可忽視牙周病病例的加力特點。

7 小 結

目前對于隱形矯治技術尚缺乏成熟的經驗和完善的理論，需要更多的臨床實踐，不斷總結和提高。總之，隱形矯治器在治療各類型錯畸形中，有其優勢，也有其不足，知曉隱形矯治器的生物力學基礎，根據自身的正畸水平，選擇適合自己的病例開始治療，逐步熟悉和掌握隱形矯治技術，循序漸進使隱形矯治更高效更安全，這也是學習隱形矯治的正確方法和規避并發癥的有效措施。