淺談民航管制員“錯、忘、漏”

周坤俠

摘 要：隨著航空航業高科技的發展和應用， 飛機的安全性、可靠性都日趨完善。近幾十年， 民用航空運輸飛行事故率基本呈下降趨勢，? 但是由于人為因素導致的飛行事故率居高不下。而空中交通管制是維護空中交通安全的重要組成部分，隨著民航業的發展，航空流量的增加，管制員的“錯、忘、漏”現象也一直是保障航空安全的一大短板，本文通過分析“錯、忘、漏”的形成原因，并結合實際管制工作，淺談幾點預防管制員“錯、忘、漏”的對策。

關鍵詞：“錯、忘、漏”;航空系統;民航管制

引言

俗話說：人非圣賢，孰能無功。故空中管制員的“錯、忘、漏”難以根絕，但是隨著航空業的高速發展，管制流量的不斷增加，管制員面對這種高風險、高強度的工作，難免出現“錯、忘、漏”，故通過一些有效方法，找出問題并加以解決，從而減少發生“錯忘漏”的概率，盡量杜絕發生因“錯、忘、漏”導致的不安全事件。

“錯、忘、漏”的基本特性

具有安全危害性，管制員的“錯、忘、漏”，輕則會造成差錯，重則會導致事故征候，甚至釀成空難。無論何種后果，都會嚴重威脅人員生命和財產安全。其次具有可控性。“錯、忘、漏” 雖然不能杜絕，但只要找準產生原因，是完全可以采取措施減少“錯、忘、漏” 的發生次數、降低“錯、忘、漏”的危害程度，從而杜絕不安全事件的發生。

“錯、忘、漏”的原因分析

“錯、忘、漏”是典型的人為因素差錯表現形式，在分析產生原可利用著名的SHEL模型，SHEL模型概念闡明了航空系統中與管制員工作相關的四個要素及其相互關系，常用于分析空中交通管制中管制員工作差錯的來源。SHEL 模型中各個要素分別代表了人、硬件、軟件和環境，各個要素都是影響管制員工作的重要組成部分。結合洛陽機場自身的管制環境，利用SHEL模型，細化的分析導致“錯、忘、漏”的原因。

人-管制員

1.管制人員短缺，導致管制員工作超負荷，不能得到充分地休息，容易造成管制員精力和體力的下降，這將直接導致記憶力、注意力、沖突預判能力和協調能力大打折扣，嚴重威脅飛行安全。

2.管制員工作不規范，例如需要提前通報更改復飛程序的情況，管制員想當然的認為航班不會復飛，而不進行通報，一旦發生復飛情況后將會導致調配壓力增大甚至危險接近。其次陸空通話不規范，容易造成機組誤解，增加通話量。業務學習傳達不規范，易造成管制員對新規定、新政策實施不到位，例如對特情處置學習不規范、不及時將導致在遇到特殊情況時不能從容應對。造成飛行不安全問題。

3.管制員知識技能不足，業務能力薄弱，業務能力包括管制技能指揮、協調監控能力、設備設施的操作能力和外部單位的協調能力。盡管每位持照管制員都能勝任工作，但是近年來新進管制員較多，而且老管制員思想容易松懈都會導致這幾種能力不能充分發揮作用。

4.管制員之間溝通不順暢，在流量較大，出動飛機較多的情況下，內外扇的溝通協調尤為重要，交接飛機時的交接因素不明確有可能導致交錯飛機或者交漏飛機。

軟硬件問題

軟件方面，班組管理混亂，由于人員短缺，不能組成完整的班組，對排班和固定休息都造成很大困擾，其次針對通航訓練的管理規定比較混亂，沒有一個統一的規范化管理易造成計劃實施的錯漏。硬件方面，使用設備老化、短缺，設備老化后容易出現問題，不能作為有效的參考依據，設備短缺對會增加管制員工作量，增加錯誤風險，例如進程單打印機，手打和手裁進程單都易出現信息錯誤，這些都會給指揮管制員造成誤導。

環境

1.從管制大環境分析，目前飛行流量增加，空域結構劃分復雜，軍方活動日漸頻繁，就洛陽機場而言，洛陽作為運輸航班和飛行訓練結合運行的典型機場，本身流量就大，飛行程序繁瑣，訓練飛行的靈活性和多變性已經難度很大，加上向北向東的軍方活動的限制，經常會導致空域的過分擁擠，增大管制指揮的難度，增加“錯、忘、漏”的風險。

2.從工作環境分析，塔臺環境嘈雜，繁忙時段，有三個頻率同時運行，易造成注意力分散，中午陽光刺眼，遮光簾因某些原因不能完全放下，導致人在強光下長時間工作，這些都會造成管制員生理及心理的疲勞。

預防和減少“錯、忘、漏”的對策

管制員方面

1.人員短缺雖然是一個棘手問題，但是我們還是要從根本解決，首先正視問題存在，然后解決問題。加快招人速度，多利用人為關懷，使大家對管制這個大家庭有留戀，有向往。

2.大力推進規范化工作程序，使各項管制工作有章可循，有據可依，一切按照規章走，使管制員在日常的工作中能不由自主的規范自身工作行為，使用標準陸空通話，從基本做起。有意識的提高管制員應對突發情況的能力。

3.注重平時的知識積累，管制員的技能是在日常不斷的鍛煉中得以提升的，注重自身知識的儲備，認識到特請處置程序的重要性，在日常工作中多做多練特殊情況，鍛煉在極端情況下的指揮手段，全面提高管制員的業務素質水平。

4.管制工作是需要團隊協作的，各崗位的密切配合才能把握好安全的關口，保障空管安全。個人是難免會犯錯誤的，但是班組和團隊的協作就可以彌補個人的失誤和錯漏。帶班主任需要掌握全局，了解整個班組內的協作氛圍，注意班組內的溝通、交流，能及時發現沖突，解決沖突。多做工會活動，使管制員人員脫離工作的緊張氛圍，放松身心，使人的生理和心理都能得到徹底的放松。

軟硬件方面

優化班組資源管理、建立科學的管理制度、完善各項規章協議、加強制度建設以及嚴格監督檢查是減少“錯、忘、漏”的重要工具。

加強設備建設，解決設備老舊、隱患的問題，對每次出現的設備問題及時向有關設備部門報告，使其能更顯著的改善設備問題，完善預防措施，最大限度地提高人機的安全性。積極申請新設備資金，采用先進的設備，使工作能安全有效的進行。

環境方面

在當前的管制大環境空域飽和，流量增加是民航發展的必然性，但是若領導和各周邊空軍管制單位的加強積極協調、溝通，至少能解決因人為原因導致的空域和航路轉場限制。規范和各周邊管制單位的協議，簡化管制工作的流程，增加順暢性。工作環境應該人性化考慮，塔臺本就是一個密閉的工作的環境，人員長時間聚集、活動，長時間的強光都很容易導致人的疲勞加劇，室內的換氣設備、遮陽簾都應該有效的利用，為管制員創造一個良好健康的管制環境。

總結

總之，管制員“錯、忘、漏”的產生并非單一原因導致的，而是多種因素 綜合作用的結果，要牢樹立“安全第一，預防為主”的思想，多層次、多角度、多方面的防范于未然是必要的。防控并舉，對管制員“錯、忘、漏”進行有效控制，才能杜絕不安全事件的發生。

（中國民用航空飛行學院洛陽分院? 河南 洛陽? 471000）