心房顫動射頻消融術后肺靜脈狹窄的現狀及進展

程云 薛楓

(蘇州大學附屬第一醫院心內科，江蘇 蘇州 215000)

肺靜脈狹窄(pulmonary vein stenosis，PVS)是心房顫動(房顫)射頻消融術后的常見并發癥之一，2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE協會專家共識將PVS定義為肺靜脈或肺靜脈分支的直徑減少，可分為輕度狹窄(直徑減少<50%)，中度狹窄(直徑減少50%～69%)以及重度狹窄(直徑減少≥70%)。

大部分PVS患者無明顯臨床癥狀，普通胸片、CT難以檢測出PVS，故其常被漏診或誤診為其他疾病，能否及時行肺靜脈CT血管成像(CT angiography，CTA)、磁共振血管成像(MR angiography，MRA)或肺靜脈造影等檢查是確診PVS的關鍵。目前對于PVS的最佳治療方法仍存爭議，球囊擴張術和支架植入術是當前最廣泛應用的方案，但術后復發性再狹窄仍是當前的治療難題。早期診斷與積極治療對射頻消融術后PVS的患者有重要意義。

1 房顫射頻消融術后PVS的流行病學

Cappato等[1-2]曾于1995—2002年及2003—2006年對全球超過180個房顫射頻消融臨床中心行流行病學調查研究，結果顯示1995—2002年共117例(1.63%)患者出現中重度PVS，17例(0.24%)患者出現肺靜脈閉塞；在2003—2006年共216例(1.32%)患者出現中重度PVS，其中需要臨床干預的有48例(0.29%)。Rostamian等[3]對1995—2013年41篇關于PVS的臨床研究進行回顧分析，結果顯示1999—2004年PVS的發生率為0%～40%(平均6.3%，中位數5.4%)，而2004年后PVS的發生率為0%～19%(平均2.0%，中位數3.1%)。由此可見，隨著消融技術的改良，PVS的整體發生率有所下降，但不同臨床中心PVS的發生率仍有較大差異，這也許同術者的經驗差異、檢查手段不同、無癥狀PVS被忽略和研究時忽略輕度PVS等因素相關。

2 房顫射頻消融術后PVS的形成及影響因素

往期研究普遍認為PVS的形成主要同消融溫度或能量過高、肺靜脈深部放電等原因相關[4]，這些問題主要是針對傳統的射頻電消融，且隨著消融技術的不斷提高已被逐一攻克。當前相關臨床研究多集中于探究新型消融術后PVS的形成因素以及不同消融術式對PVS的影響。(1)新型消融術后PVS的形成因素：相關研究顯示水平連接的肺靜脈、冷凍球囊的非軸向放置與接觸面積較大、肺靜脈開口偏大、術中最低消融溫度是冷凍消融術后PVS的預測因子[5-6]，基線肺靜脈口面積、肺靜脈深部消融、總激光消融能量與激光球囊消融術后PVS發生相關[7]。(2)不同消融術式對PVS的影響：Nagase等[8]針對344例的臨床研究顯示射頻電消融、冷凍球囊消融與激光球囊消融術后重度PVS的發生率都極低，但激光球囊消融術后輕中度PVS的發生率要明顯高于另外兩組。Watanabe等[9]的頭對頭比較研究顯示與射頻電消融相比，冷凍球囊消融可降低左側肺靜脈急性狹窄的發生率。

3 房顫射頻消融術后PVS的病理生理改變

Lu等[10]對1例PVS患者行肺葉切除術，切除肺葉的組織學檢查顯示消融部位的肺靜脈管壁內膜增生及纖維化，中膜層增厚并伴隨彈性纖維沉積，累及小葉間隔的小靜脈和微靜脈。Kato等[11]的動物實驗進一步模擬了PVS后受累肺靜脈血流動力學改變和心肌改變：嚴重PVS可導致實驗動物中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、右心室壓、肺動脈壓和肺血管阻力增高，順應性降低以及右心室肥大。由此可知消融部位的熱損傷以及進展性炎癥的形成可導致受累管壁的內膜及中膜增厚及纖維化，最終導致肺靜脈管腔進行性狹窄或阻塞，從而引起肺血流動力學改變及心肌重構。

4 房顫射頻消融術后PVS的臨床癥狀

PVS的臨床癥狀缺乏特異性，患者可表現為進行性呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血和反復性肺部感染等癥狀，受累血管的數量、狹窄程度以及側支循環形成情況不同均可導致患者臨床癥狀發生變化。Fender等[12]針對124例的臨床研究發現在管腔狹窄>75%的PVS患者中，82%的患者出現臨床癥狀，最常見的癥狀是呼吸困難(67%)、咳嗽(45%)、疲勞(45%)、運動耐力下降(45%)和咯血(27%)。此外，房顫射頻消融術后PVS癥狀出現的時間也不盡相同，相關研究顯示PVS癥狀最早可在術后幾小時內出現，也可在術后數月后出現，其平均時間為(103±100) d[13]。

5 房顫射頻消融術后PVS的檢查方法

對于肺靜脈消融術后出現呼吸系統表現的患者，應特別注意PVS的可能性，并進行相應有創性肺靜脈造影、MRA或CTA等檢查。每種檢查均存在優缺點。

5.1 肺靜脈造影

肺靜脈造影是診斷PVS的金標準，它不僅可準確定位狹窄部位并評估狹窄程度，還可通過逆行造影直接顯示狹窄段肺靜脈的情況，對微小血管的嚴重狹窄或閉塞及是否形成側支循環也有很好的診斷效果[14]。但肺靜脈造影是有創性檢查，有造影劑過敏、出血和血管破裂等風險，且價格相對昂貴，難以列為門診初步檢查。患者可在其他檢查報告PVS可能后行肺靜脈造影進一步明確診斷。

5.2 肺靜脈CTA

肺靜脈CTA不僅可重建左心房、肺靜脈及其近端分支，并且可從不同角度觀察和測量各肺靜脈內徑，從而詳細評估PVS的部位和程度，是診斷PVS的重要的無創性檢查手段[15]。Revilla等[16]采用肺靜脈CTA對輕微狹窄(管腔狹窄<30%)、輕度狹窄(管腔狹窄30%～49%)、中度狹窄(管腔狹窄50%～69%)、重度狹窄(管腔狹窄70%～89%)和極重度狹窄(管腔狹窄≥90%)的肺靜脈進行檢測，結果顯示CTA對五組不同程度的PVS均有較好的檢出率。Barrera等[17]對26例PVS的兒童同時行肺靜脈造影及肺靜脈CTA,對比結果顯示與金標準相比，肺靜脈CTA的敏感性、特異性和準確性分別為84.6%、92.3%和88.4%。肺靜脈CTA的缺點是容易產生偽影，導致血管狹窄情況被高估。此外，該操作需要患者暴露于高電離輻射環境下，短時間內不宜多次重復，對肺靜脈嚴重狹窄需復診的患者有一定的局限性。

5.3 肺靜脈MRA

肺靜脈MRA同CTA一樣，可直觀全面地顯示出左心房及各肺靜脈的形態結構，也可多方面、多角度地觀察測量。相關研究顯示經過改進的MRA可最大程度地提高空間分辨率，對房顫患者進行高質量的檢查，且消除了依靠精確推注時間來捕獲最佳肺靜脈解剖的需求[18]。但該檢查所需時間較長，因此有幽閉恐懼癥、嚴重心律失常和運動性震顫的患者不宜行該檢查。此外，有金屬植入物和起搏器植入的患者也不可行該檢查。

5.4 經食管超聲心動圖

與其他幾項檢查相比，經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)具有無創、經濟簡便、無需造影劑和可重復性高等優點，是篩查PVS診斷的重要手段。且新興的3D-TEE技術在成像方面對普通TEE進行了補充，可更加精確地測量肺靜脈內徑[19]。但TEE也有其特殊的局限性，例如上消化道出血、食管靜脈曲張和食管腫瘤等患者不宜行此檢查，且該操作為侵入性檢查，不宜短時間內多次重復。

6 房顫射頻消融術后PVS的治療

當前尚無房顫射頻消融術后PVS的治療標準，臨床普遍認為肺靜脈輕中度狹窄和單支肺靜脈重度狹窄等無血流動力學改變及臨床癥狀的患者可繼續隨訪觀察，暫不行臨床干預。多支肺靜脈嚴重狹窄時可根據患者癥狀、PVS部位和程度不同來選擇合適的治療方法。

6.1 介入治療

針對房顫射頻消融術后PVS的介入治療主要包括經皮穿間隔球囊擴張術及支架植入術，是當前治療PVS最有效、安全的方式。

球囊擴張術的優點在于操作相對簡單、術后無需長期服用抗血小板藥或抗凝藥物，但其長期預后不理想，術后再狹窄率較高。Buiatti等[20]的meta分析顯示球囊擴張術和支架植入術的手術并發癥無明顯差異，但球囊擴張術后的再狹窄率卻明顯高于支架置入術(P<0.001)。

用于PVS的支架主要包括藥物洗脫支架和大直徑裸金屬支架。多項臨床研究表明[12，14，21]：相對于球囊擴張術，支架植入術更能降低再狹窄率，提高血管通暢度，其中大直徑裸金屬支架能更好地預防肺靜脈術后再狹窄。但患者術后需長期服用抗血小板藥或抗凝藥物，需警惕出血風險。

6.2 外科手術治療

PVS的外科治療手段主要有[22]：補片擴大法、修補法、肺段切除術和肺移植。當前關于房顫射頻消融術后PVS的外科手術資料較少，綜合國內外個案報道提示以下情況可考慮外科治療[23-25]：嚴重PVS或肺靜脈閉塞無法行介入手術；PVS已累及患側肺造成肺靜脈淤血、反復肺部感染、肺實變；介入手術后反復再狹窄；多支PVS造成嚴重咯血、呼吸困難等不適。這些案例提示外科手術治療PVS也可取得不錯的效果，但仍需警惕術后再狹窄的發生，相關研究顯示無縫合技術是防止PVS術后再狹窄的獨立保護因素[26]。

6.3 PVS術后再狹窄的治療

目前尚無針對肺靜脈再狹窄的明確治療方法，對于患側肺靜脈及肺部情況良好、無明顯血流動力學改變的患者，臨床仍選擇球囊擴張術或支架植入術為第一方案。Fender等[27]對56例再狹窄患者行介入治療，隨訪結果顯示球囊擴張組與支架植入組的術后重復再狹窄率并無明顯差異。有少數病例報道顯示支架植入術治療肺靜脈再狹窄可取得不錯的效果，但其長期療效仍需進一步驗證[21，28]。

7 PVS對二次消融的影響

Raeisi-Giglou等[29]對15例重度PVS的患者行二次射頻消融術，其中10例患者在消融前已安裝肺靜脈支架，二次消融過程中3例患者因肺靜脈嚴重狹窄或已安裝肺靜脈支架而未檢測到受累肺靜脈的異常傳導，其余肺靜脈均檢測到異常傳導并成功消融。Fink等[30]對13例重度PVS患者行二次射頻消融術，其中2例患者因行肺靜脈支架植入未能成功消融，2例患者因嚴重PVS未能實施消融。由此可見，植入肺靜脈支架及嚴重的PVS可能造成二次射頻消融術過程中異常傳導檢測困難或手術難以實施。

8 總結

盡管房顫射頻消融術在不斷成熟，PVS仍是其不可忽視的并發癥之一。臨床上應以避免PVS發生為主，術前完善三維重建，結合術中的三維標測、血管內超聲等手段，避免肺靜脈深部放電、消融時間過長等PVS形成因素。術后應積極隨訪PVS相關癥狀，完善PVS相關檢查，爭取做到早發現、早干預。