房性期前收縮與缺血性腦卒中相關性的研究進展

姚峰

(武漢市第六醫院，湖北 武漢 430015)

房性期前收縮是一種十分常見的心律失常，約99%的成年人在24小時心電監測中至少出現一次房性期前收縮，傳統觀點認為房性期前收縮無顯著的臨床意義[1-3]。然而有研究發現房性期前收縮為心房顫動(房顫)發生的獨立危險因素，且可反映左房異常，而房顫及左房異常均可顯著增加缺血性腦卒中的發生風險，因此房性期前收縮與缺血性腦卒中的相關性也逐漸引起學者關注。近年來大量研究表明頻發房性期前收縮不僅顯著增加缺血性腦卒中的發生風險，也與亞臨床腦血管事件的發生存在一定相關性。

1 房性期前收縮與缺血性腦卒中

起初Engstro?m等[4]在2000年首次研究發現高負荷房性期前收縮(>218次/24 h)可增加缺血性腦卒中的發生風險(RR1.9，P=0.04)。而后關于房性期前收縮與缺血性腦卒中的研究逐漸增多，Marinheiro等[5]對2 480例患者進行11年的隨訪，多元回歸校正其他危險因素后發現房性期前收縮>97次/h可獨立預測缺血性腦卒中的發生(HR2.83，P<0.001)。Larsen等[6]對671例患者平均隨訪15年，校正包括房顫在內的其他腦卒中危險因素后發現過多的室上性異位搏動(房性期前收縮>30次/h或持續20次以上)為缺血性腦卒中的獨立危險因素(HR2.00，P=0.013)，且相關性在65歲以上人群較65歲以下更高。O’Neal等[7]在另一項多中心研究中除證明頻發房性期前收縮可獨立增加缺血性腦卒中的發生風險外，還發現房性期前收縮與缺血性腦卒中在女性中相關性較男性更強(HR1.82 vs 1.03，P=0.009 5)。此外，最近的兩項薈萃分析均表明頻發房性期前收縮與缺血性腦卒中的發生顯著相關[8-9]。然而Kabutoya等[10]對12 331例患者平均隨訪11.8年及Ofoma等[11]對14 493例患者平均隨訪13年發現雖然房性期前收縮可增加缺血性腦卒中的發生風險，但校正年齡、性別、吸煙史及高血壓等其他危險因素后房性期前收縮與缺血性腦卒中的發生無明顯相關性。

綜上所述，大量研究表明頻發房性期前收縮可顯著增加一般人群缺血性腦卒中的發生風險，在高齡及女性患者中相關性更強，但頻發房性期前收縮是否可獨立于年齡、性別等其他危險因素預測缺血性腦卒中的發生仍存在爭議，且不同研究對頻發房性期前收縮的定義不同，房性期前收縮預測卒中的截斷值仍需臨床研究進一步明確。

2 房性期前收縮與隱源性腦卒中

隱源性腦卒中是指通過系統性檢查仍無法發現病因的缺血性腦卒中，大部分的隱源性腦卒中患者是由于血栓栓塞，稱為不明原因栓塞性腦梗死[12]。Todo等[13]在224例缺血性腦卒中患者中研究發現不明原因栓塞性腦梗死患者的頻發房性期前收縮(≥200次/24 h)發生率顯著高于非心源性腦栓塞組(54% vs 20%，P<0.001)，提示房性期前收縮可能與不明原因栓塞性腦梗死存在一定相關性。最近一項多中心病例對照研究發現缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者的頻發房性期前收縮(≥200次/24 h)發生率顯著高于對照組(25.6% vs 14.7%，P<0.01)，亞組分析顯示校正其他卒中危險因素后頻發房性期前收縮仍為隱源性腦卒中的獨立危險因素(OR1.95，P<0.01)[14]。房性期前收縮與隱源性腦卒中的相關研究較少，頻發房性期前收縮可能是潛在的心房心肌病的一種表現形式，從而增加隱源性腦卒中的風險，但仍需大樣本臨床試驗進一步評估。

房性期前收縮不僅與隱源性腦卒中的發生相關，有研究發現頻發房性期前收縮還可預測隱源性腦卒中患者遠期房顫的發生。Kochh?user等[15]對70例隱源性腦卒中患者平均隨訪536 d，12例發生房顫，研究發現房顫組基線房性期前收縮負荷顯著高于非房顫組(22.8次/h vs 1.2次/h，P<0.000 1)，房性期前收縮>14.1次/h為隱源性腦卒中患者房顫發生的獨立危險因素(RR4.0，P=0.04)。此外Ntaios等[16]對853例不明原因栓塞性腦梗死患者平均隨訪3.4年，125例發生房顫，研究發現房顫發生率隨著房性期前收縮負荷的增加而顯著增高，多元回歸顯示常規心電圖中房性期前收縮>2次為不明原因栓塞性腦梗死患者發生房顫的獨立危險因素(HR3.19)。然而Thijs等[17]對221例隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發作的患者隨訪36個月發現房性期前收縮雖與房顫發生顯著相關，但在校正其他房顫的危險因素后房性期前收縮不能獨立預測房顫的發生。多項研究表明房性期前收縮可增加隱源性腦卒中患者的房顫發生風險，房性期前收縮負荷越高，房顫發生風險越大，但房性期前收縮是否為房顫發生的獨立危險因素仍存在爭議。

3 房性期前收縮與亞臨床腦血管疾病

亞臨床腦血管疾病在老年人群中發病率較高，其主要的影像學表現包括無癥狀性腦梗死、腦白質高信號及顱內動脈粥樣硬化性狹窄，這些表現可增加缺血性腦卒中、認知功能障礙、殘疾及死亡的發生風險[18]。Hisamatsu等[18]對462例男性患者行24小時動態心電圖及顱腦磁共振成像檢查，19%存在頻發房性期前收縮(>10個/h)，17.5%存在無癥狀性腦梗死，19.7%存在腦白質高信號,23.6%存在顱內動脈粥樣硬化性狹窄，該研究發現頻發房性期前收縮與腦白質高信號及顱內動脈粥樣硬化性狹窄顯著相關(RR分別為1.58和1.49，P均<0.05)。因此，頻發房性期前收縮可提高亞臨床腦血管疾病的危險分層，從而增加顯性缺血性腦卒中的發病風險，但房性期前收縮與亞臨床腦血管疾病的相關研究較少，需大樣本臨床研究進一步評價。

4 房性期前收縮與缺血性腦卒中的復發或死亡

頻發房性期前收縮不僅增加缺血性腦卒中的發生風險，最近有研究發現其與缺血性腦卒中的復發或死亡也存在一定相關性。Vinther等[19]對565例缺血性腦卒中患者平均隨訪4年，210例發生復發或死亡事件，研究發現連續的房性期前收縮可顯著增加輕中度卒中患者的復發或死亡風險(HR1.47，P=0.023)。隨后Vinther等[20]在另一項研究中對256例缺血性腦卒中患者平均隨訪32個月，發現即使在校正卒中嚴重程度后，房性期前收縮>14次/h仍是缺血性腦卒中復發或死亡的獨立危險因素。然而Sejr等[21]對1 507例缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作的患者平均隨訪2.3年，多元回歸校正其他危險因素后發現房性期前收縮負荷與缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作的復發及死亡均無明顯相關性。頻發房性期前收縮是否可增加缺血性腦卒中的復發或死亡風險仍存在爭議，需大樣本研究進一步評價。

除缺血性腦卒中外，房性期前收縮與隱源性腦卒中的復發或死亡是否存在相關性也存在爭議。Pinho等[22]對175例隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發作的患者平均隨訪27.5個月，研究發現房性期前收縮>30次/h的患者左房內徑更大，且卒中復發風險隨著房性期前收縮負荷的增加而增加，房性期前收縮>30次/h是隱源性腦卒中或短暫性腦缺血發作復發的獨立危險因素(HR3.40，P=0.03)。然而最近一項研究對853例不明原因栓塞性腦梗死的患者平均隨訪3.4年，研究發現常規12導聯心電圖出現的房性期前收縮與不明原因栓塞性腦梗死的復發及死亡均無顯著相關性[16]。因此，頻發房性期前收縮與隱源性腦卒中的復發或死亡的相關性仍不明確，需大樣本臨床研究進一步證實。

5 房性期前收縮預測缺血性腦卒中的相關機制

目前房性期前收縮增加缺血性腦卒中發生風險的相關機制仍不明確，潛在機制可能如下：(1)頻發房性期前收縮與左房容積增加及左房收縮功能下降顯著相關，從而誘發左房重構及左房心肌病，而心房心肌病為缺血性腦卒中的獨立危險因素，因此頻發房性期前收縮增加缺血性腦卒中的發生風險[23-24]。(2)肺靜脈起源的房性期前收縮可觸發房顫，且頻發房性期前收縮為房顫發生的獨立危險因素，因此一些研究認為房性期前收縮為房顫的亞臨床狀態，從而增加缺血性腦卒中的發生風險[25-26]。(3)頻發房性期前收縮可影響心輸出量及每搏輸出量，影響腦基底部血流供應，從而增加亞臨床腦卒中的發生風險[18，27]。(4)此外，頻發房性期前收縮與高齡、高血壓和血管危險因素相關[18]，這些均可增加缺血性腦卒中的發生風險。

綜上所述，頻發房性期前收縮可顯著增加缺血性腦卒中的發生風險，可能與亞臨床腦血管疾病的發生也存在一定相關性，其是否可增加缺血性腦卒中的復發或死亡風險仍存在爭議。此外，頻發房性期前收縮預測缺血性腦卒中的截斷值也需大樣本臨床研究進一步評估。針對非房顫患者，目前臨床指南未建議口服抗凝藥物預防缺血性腦卒中，故在竇性心律人群中若發現房性期前收縮負荷高，需注意缺血性腦卒中事件的發生。