一種新型的治療血脂異常的干擾小RNA藥物Inclisiran

孟凡華 付真彥

(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心，新疆 烏魯木齊 830000)

低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的重要危險因素，LDL-C是防控ASCVD的首要干預靶點[1-2]。降低LDL-C首選他汀類(statins)降脂藥物[3-5]。然而，多項大型臨床研究發現，他汀類藥物規范化治療6個月，LDL-C水平的下降幅度卻不盡相同[6-7]。此外，即使服用最高可耐受劑量的他汀類藥物，也有相當一部分患者仍未達到治療目標[8-9]。增加他汀類藥物劑量的同時，肌痛和橫紋肌溶解等不良反應發生率亦隨之增加[10-11]。這些不良反應是導致他汀類藥物治療中斷的主要原因。因此，研究安全有效的新型降脂藥物對于ASCVD意義重大。

近年來，前蛋白轉化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制劑的新型降脂藥物受到越來越多的關注，取得了令人矚目的進展。PCSK9是一種肝細胞合成的絲氨酸蛋白酶。當PCSK9分泌入血后，可結合到低密度脂蛋白受體的EGF-A結構域上，被肝細胞內吞到溶酶體降解。而低密度脂蛋白受體又是肝細胞攝取并代謝血液LDL-C的關鍵因子[12-13]。因此，抑制PCSK9表達，減少低密度脂蛋白受體降解，為降脂提供了新的治療靶點[14-15]。PCSK9在血脂代謝中的作用被確定后不久，人們就嘗試通過抑制特定信使RNA(mRNA)翻譯，降低肝細胞分泌PCSK9以及使用單克隆抗體降低血清PCSK9濃度[16-17]。目前單克隆抗體獲得了監管部門批準上市，Alirocumab和Evolocumab兩種抗體可用于高膽固醇血癥患者的常規治療。此外，第三種單克隆抗體Bococizumab已在臨床中進行了評估。但單克隆抗體仍存在一些亟需考慮的問題，如單克隆抗體僅與血清中的PCSK9部分發生相互作用，不能影響肝細胞內PCSK9，對周圍神經認知功能的影響以及中和抗體的產生等[18-19]。

Inclisiran是一種干擾小RNA(small interfering RNA，siRNA)的藥物，可在轉錄后水平持續抑制PCSK9的合成。本文綜述了目前國內外關于Inclisiran作為降脂藥物預防心血管疾病的作用機制、有效性和安全性。

1 Inclisiran分子結構與性質

Inclisiran(ALN-PCSsc；ALN-60212)是一種合成的短鏈siRNA，它可抑制PCSK9基因的表達[20]。Inclisiran分子被整合到肝細胞中，Inclisiran引導鏈便會與PCSK9 mRNA特異性結合，形成沉默復合物并誘導其降解。沉默復合物在PCSK9 mRNA降解后仍保持活性。由于這種獨特的作用機制，該藥物可同時降低細胞內和細胞外PCSK9蛋白水平，從而導致LDL-C濃度持續大量降低。

2 藥理學作用

Inclisiran是由ALN-PCS分子被包含在脂質納米顆粒中。在動物實驗中，Inclisiran可使PCSK9 mRNA迅速沉默70%，LDL-C較基線水平降低60%，持續3周[21]。在健康受試者中，注射該藥最大的效果是在隨訪第3天PCSK9水平降低了70%，LDL-C水平降低了40%[22]。ALN-PCSsc具有3-N-乙酰半乳糖胺(GalNAc)結構。GalNAc與肝細胞上的去唾液酸糖蛋白受體互補。GalNAc可通過增加ALN-PCSsc對肝細胞膜的黏附力和特異性，顯著提高臨床療效和減少作用時間。ALN-PCSsc已證明靜脈內給藥后24 h，血清中無該藥物分子，這證實該藥物流入肝臟。修飾分子的另一臨床益處來自藥物的給藥方式。ALN-PCS需靜脈注射，而ALN-PCSsc可皮下注射。

3 藥代動力學

ALN-PCS靜脈輸注60 min后血藥濃度達到峰值。血藥濃度曲線下的最大濃度與其劑量呈相對線性關系[22]。ALN-PCSsc分子結構的修飾導致穩定性的大幅提高和生物學活性的延長[23]。在對小鼠進行的研究中，皮下注射藥物約20 d后，PCSK9蛋白和LDL濃度的降低最大，與給藥劑量無關。ALN-PCSsc的劑量越高，降脂作用持續的時間越長。注射后90～120 d觀察到LDL濃度有小幅度增加[23]。Ⅰ期研究表明，低于300 mg的劑量，給藥后180 d未觀察到降脂作用[23]。

4 藥物安全性

與傳統的口服藥物相比，注射藥物增加不良事件發生的風險[24]。目前Inclisiran研究發現，Inclisiran組與安慰劑組不良事件發生率無明顯差別。最常見的不良反應為局部反應，輕度的自限性皮疹和色素沉著、咳嗽、肌肉骨骼疼痛、頭痛和背痛以及急性鼻咽炎或呃逆[20，22，25]。盡管試驗中無患者因藥物引起的副作用而中止治療，但應注意的是，1例患者無癥狀的γ-谷氨酰轉移酶和丙氨酸轉氨酶水平升高。該研究認為肝酶升高與阿托伐他汀應用相關，而不是由Inclisiran導致[20]。

siRNA給藥后觀察到的不良反應是siRNA誘導的周圍神經病變的發生[26]。目前尚未闡明該發生機制，其機制可能是通過siRNA的GalNAc結構域與合成鏈相互結合，降低其外周組織活性，從而降低周圍神經病變發展的風險。在上述3期臨床試驗中均未檢測到周圍神經病變。盡管用GalNAc分子修飾的Inclisiran結構增加其肝臟選擇性，但必須記住，即使在治療濃度范圍內，核糖核酸的其他硫代磷酸酯修飾也會觸發血小板活化因子的活化和血栓的形成[27]。迄今為止，在臨床試驗中還未觀察到這種效果。然而，在已經具有較高血栓形成風險的合并高膽固醇血癥的CVD高危人群中，Inclisiran長期治療后血栓形成活性的潛在風險可能在臨床上變得尤為明顯。此外，在上述臨床試驗中，未發現基于siRNA治療后經常發生的免疫系統活化癥狀(如流感樣癥狀或促炎標志物升高)。

既往研究證實，他汀類藥物使用與新發糖尿病之間存在直接聯系，這引起人們對PCSK9抑制劑是否會產生糖尿病的擔憂。一項納入超過55萬名參與者的研究表明，與LDL-C降低相關的PCSK9基因變異患者罹患2型糖尿病的風險也較高[28]。此外，在臨床試驗中，在幾乎所有治療方案中，糖尿病患者在180 d后LDL-C濃度都有較高的降低趨勢，表明這些患者可能會從該療法中受益。但需指出的是，觀察到他汀類藥物使用與新發糖尿病之間關系的第一項研究是在首次使用他汀類藥物進行臨床試驗15年后發表的，因此長期隨訪PCSK9抑制劑與新發糖尿病之間的關系是必要的。

5 臨床研究

Ⅰ期臨床試驗(NCT01437059)是ALN-PCS在LDL-C>3.0 mmol/L而未經降脂治療的健康成年人志愿者中，進行的一項隨機、單盲、安慰劑對照的臨床研究[22]。ALN-PCS組和安慰劑組中，治療相關不良事件發生率相似(79%vs 88%)，證實Inclisiran的耐受性良好。ALN-PCS迅速分布，在測試的整個劑量范圍內，峰濃度和曲線下面積(0～最后一次測量)以近似劑量比例的方式增加。與安慰劑相比，給予0.4 mg/kg ALN-PCS可使循環PCSK9水平較基線平均降低70%，LDL-C較基線平均降低40%。Inclisiran所有劑量均觀察到了ALN-PCS的降脂作用，且當LDL-C的基線濃度最高時降脂作用最大。

關于ALN-PCSsc的Ⅰ期臨床試驗結果發布于2016年底[23]，是在24例LDL-C>2.58 mmol/L的健康成年志愿者中進行的一項隨機、單盲、安慰劑對照的臨床研究。該研究評估了ALN-PCSsc的安全性、副作用和藥效學指標(PCSK9水平、LDL-C水平以及探索性脂質變量)。研究分成單次遞增劑量階段和多劑量階段。在單次遞增劑量階段，當ALN-PCSsc劑量>100 mg就可引起LDL-C水平降低(基于最小二乘法計算，平均值從基線降低至50.6%)；當ALN-PCSsc劑量>300 mg就可引起PCSK9水平降低(基于最小二乘法計算，從基線到第84天降低至74.5%)；當ALN-PCSsc劑量>300 mg，觀察至第180天仍可觀察到PCSK9和LDL-C水平下降。在多劑量階段，與基線相比較，給藥84 d后所有多劑量方案組患者的PCSK9平均值降低83.8%，LDL-C降低59.7%。提示300 mg或更高劑量(單次或多次)可在至少6個月內顯著降低PCSK9和LDL-C的水平。最常見的不良反應是咳嗽、肌肉骨骼疼痛、鼻咽炎、頭痛、背痛和腹瀉。所有不良事件的嚴重程度均為輕度或中度，無嚴重的不良事件或因不良事件而中斷治療。

ORION 1(NCT02597127)試驗是一項多中心、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期臨床試驗[29]。在納入研究前，研究對象必須接受最大耐受劑量的他汀類藥物和/或依折麥布至少30 d的治療。按照LDL-C>1.80 mmol/L合并ASCVD病史與LDL-C>2.58 mmol/L而無ASCVD病史，共501例患者隨機分組。患者被隨機分配接受單次(第1天)給予安慰劑或200 mg、300 mg或500 mg的Inlisiran，或兩次(在第1天和第90天)給予安慰劑或100 mg、200 mg或300 mg的Inlisiran。主要終點是180 d LDL-C水平與基線的變化。在第180天，單次給藥方案，基于最小二乘法計算，LDL-C水平平均降幅27.9%～41.9%；兩次給藥方案，LDL-C水平平均降幅35.5%～52.6%。兩次給藥方案中300 mg Inclisiran時LDL-C水平降幅最大，有48%的患者LDL-C<1.29 mmol/L。在第240天，所有Inclisiran方案與安慰劑相比，PCSK9和LDL-C水平仍顯著低于基線水平。210 d內Inclisiran組的不良反應(包括流感和鼻咽炎)發生率為11%，其中5%發生在注射部位，安慰劑組不良反應為帶狀皰疹(發生率8%)；最常見的不良反應(發生率>2%)是肌痛、頭痛、疲勞、鼻咽炎、背痛、高血壓、腹瀉和頭暈，部分患者注射部位出現硬結、蜂窩織炎、血腫、膿腫、無菌膿腫以及壞死等反應。這些數據表明，Inclisiran降低高ASCVD風險患者PCSK9和LDL-C水平的持續作用時間更長，且安全有效。

Inclisiran對其他血脂的影響同樣重要[30]。單次給藥方案Inclisiran可在210 d內降低載脂蛋白B、非高密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白膽固醇。兩次給藥方案Inclisiran可進一步降低這些脂質。隨訪180 d后，單次給藥方案不僅可以顯著降低LDL-C的水平，同時可降低總膽固醇(降低18%～33%)、非高密度脂蛋白膽固醇(降低25%～46%)、載脂蛋白B(降低23%～41%)和極低密度脂蛋白膽固醇(降低12%～21%)。單次給予300 mg和500 mg或兩次給予300 mg可顯著降低甘油三酯水平，但當給予較低劑量時，甘油三酯水平并未顯著降低。作者指出，就LDL-C、載脂蛋白B和非高密度脂蛋白膽固醇濃度而言，患者總體降脂作用之間并無顯著差異，但極低密度脂蛋白和甘油三酯降低的差異更為顯著。盡管作者未解釋這些差異，但可推測，由于這些脂蛋白中甘油三酯的含量明顯高于膽固醇，它的水平可能受飲食習慣、伴隨疾病和伴隨藥物治療等多種因素的影響更大。

ORION 10(NCT03399370)和ORION 11(NCT03400800)是兩項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究[31]。研究對象盡管接受了最大耐受劑量的他汀類藥物治療，但LDL-C水平未達標。每項試驗的共同主要終點是從基線～第510天經安慰劑校正的LDL-C水平的變化以及從第90天～第540天時間調整基線的LDL-C水平的變化。在第510天，Inlisiran在ORION 10試驗中將LDL-C水平降低52.3%，在ORION 11試驗中降低49.9%，相應的時間調整后降低53.8%和49.2%。在每項試驗中，Inlisiran組和安慰劑組的不良事件發生率大體相似。盡管注射部位的不良事件Inlisiran組發生率較安慰劑組更高(ORION 10試驗：2.6% vs 0.9%，ORION 11試驗：4.7%vs 0.5%)，這種反應通常很輕微，無嚴重或持續的不良事件。

近期，一項納入4項隨機對照試驗的薈萃分析[32]發現，與安慰劑組相比，Inclisiran組的患者發生心肌梗死的風險并未顯著降低(1.8% vs 2.3%，95%CI0.37～1.95)。Inclisiran組的致命性和非致命性卒中的風險未顯著降低(0.7% vs 0.8%，95%CI0.11～4.21)。Inclisiran組的心血管相關死亡率無顯著降低(0.9% vs 0.8%，95%CI0.56～2.21)。盡管Inclisiran可明顯降低LDL-C和PCSK9水平，但這種作用似乎與缺血性終點事件的減少無關。此外，另一項納入25項臨床試驗的薈萃分析[33]發現，PCSK9抑制劑已被證明能顯著降低與LDL-C絕對降低幅度成比例的心血管事件。總之，這項研究表明，與高膽固醇血癥患者相比，Inclisiran治療的患者的LDL-C和PCSK9水平顯著降低，但并未降低心血管事件發生率。因此，有必要對Inclisiran的功效進行更深入和更詳細的研究。

6 結論

降血脂治療已被證明可降低ASCVD風險。盡管他汀類藥物和依折麥布對降低LDL-C和長期心血管疾病風險有顯著作用，但即使在最大耐受劑量的情況下，許多患者仍未達到治療目標。引入PCSK9單克隆抗體是降脂治療的一個里程碑，它可降低LDL-C至前所未有的水平。Inclisiran在肝細胞中靶向降解PCSK9 mRNA，是一種全新降脂機制，具有良好的藥代動力學。這意味著每3～6個月進行一次給藥，比每日他汀類藥物療法和單克隆抗體每2～4周給藥一次更具優勢，因此可能會提高長期治療的依從性。臨床前研究以及Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗已證明了Inclisiran在持續降低PCSK9和LDL-C方面的有效性和安全性。正在進行和即將進行的更大患者群體的試驗將繼續評估Inclisiran的療效和安全性。