排尿中斷訓(xùn)練對腦血管病支架置入術(shù)后患者生理性血壓波動及排尿相關(guān)情況的影響

許燕飛

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院， 上海 201206)

血管內(nèi)支架置入術(shù)以其創(chuàng)傷性小及療效好等優(yōu)點，使很多缺血性腦血管病患者受益[1]。隨著醫(yī)療水平和醫(yī)護人員操作技能的提升，血管支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。但由于血管狹窄使腦動脈長期處于低灌注狀態(tài)，沒有足夠的血流代償，一旦血管擴張和血壓波動幅度大，會引起顱內(nèi)出血和腦水腫等嚴重并發(fā)癥[2-3]。因此，嚴格穩(wěn)定術(shù)后血壓波動和維持腦血流平穩(wěn)灌注對改善患者預(yù)后尤為重要。支架置入術(shù)后要求絕對臥床休息，患者排尿方式發(fā)生明顯改變，加之術(shù)后患者尿管拔出意愿強，導(dǎo)致支架置入術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高[4]。而尿潴留會增加循環(huán)血流量和鈉潴留，引起患者生理性血壓升高，不利于術(shù)后血壓控制。如何預(yù)防支架植入術(shù)后因尿潴留或排尿困難而引起的生理性血壓波動成為臨床護理亟待解決的問題。排尿中斷訓(xùn)練是一種預(yù)防尿潴留的干預(yù)措施，其通過腹肌和盆底肌的系統(tǒng)訓(xùn)練，從神經(jīng)反射及肌肉功能等方面恢復(fù)膀胱功能[5]。目前，排尿中斷訓(xùn)練應(yīng)用于婦科、骨科、泌尿外科和心外科等領(lǐng)域的相關(guān)疾病[6-7]，但對支架置入術(shù)后尿潴留和血壓波動的干預(yù)效果鮮有報道。鑒此，本研究對接受支架置入術(shù)的缺血性腦血管患者從術(shù)前開始實施系統(tǒng)排尿中斷訓(xùn)練，觀察其對患者術(shù)后生理性血壓波動及并發(fā)癥的預(yù)防效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月—2019月5月我院神經(jīng)外科接受支架置入治療的134例缺血性腦血管病患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各67例。納入標準：(1)年齡50～70歲。(2)術(shù)前經(jīng)頭顱CT、核磁共振成像(MRI)或數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)確診為缺血性腦血管病顱內(nèi)動脈狹窄。(3)既往接受抗凝、抗血小板或擴血管治療無效，經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)生評估，擬進行腦動脈支架置入術(shù)。排除標準：(1)因前列腺肥大、腫瘤、結(jié)石所致的下尿路梗阻。(2)慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺動脈高壓、心力衰竭等嚴重心肺疾病。(3)合并惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)感染等。(4)認知功能障礙或精神異常者。患者自愿接受支架置入治療，且自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、家庭人均月收入、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核(審批號：HSYY20191201)。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理，向患者和家屬介紹缺血性腦血管病的發(fā)病原因、治療方法、支架置入術(shù)的基礎(chǔ)知識、術(shù)前抗凝藥物使用方法、術(shù)后注意事項等。患者入院當日即開始讓患者練習(xí)床上排尿、排便，以確保術(shù)后臥床時順利排尿、排便。若條件允許，可帶患者提前進入監(jiān)護室觀摩，向患者介紹周圍環(huán)境、探視時間、注意事項等，以緩解患者術(shù)后對陌生環(huán)境不適而產(chǎn)生的緊張感。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，于術(shù)前1周開始實施系統(tǒng)排尿中斷訓(xùn)練，具體操作流程如下。

1.2.2.1宣教 術(shù)前1周，邀請患者來醫(yī)院，由研究者與患者進行單獨談話(家屬可陪同)，談話內(nèi)容包括術(shù)后尿管處理方法、尿潴留的危害、術(shù)后特殊體位要求等，重點解釋排尿中斷訓(xùn)練對降低術(shù)后尿潴留的重要性。待患者掌握排尿中斷訓(xùn)練方法后，居家自行練習(xí)。排尿中斷訓(xùn)練時，最好由1名家庭主要照顧者協(xié)助，找到患者最佳排尿體位，反復(fù)練習(xí)，必要時可給予按摩、流水聲輔助，以患者順暢排尿為宜。

1.2.2.2肌肉訓(xùn)練 (1)盆底肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者在不收縮下肢、臀部、腹部周圍肌肉的情況下，自主收縮肛提肌3～5 s，放松5～10 s；重復(fù)30～50次為1組，早、中、晚各1組。(2)腹肌訓(xùn)練：患者取平臥位，抬起雙腿，做騎車狀運動，每次3～5 min，每日3次。若患者難以忍受此運動，可取坐位，雙腿固定垂直于地面，身體微微前傾，收縮腹肌3～5 s，再放松腹肌5～10 s，重復(fù)30～50次為1組，每日3組。

1.2.2.3排尿訓(xùn)練 (1)床上排尿訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者進行床上排尿訓(xùn)練。當患者感覺有尿意時，拉上隔簾，男性取半側(cè)臥位，用尿壺排尿；女性取平臥位，用便盆排尿。排尿時心情放松，禁止患者排尿時房間內(nèi)有其他人員隨意走動并請相關(guān)人員暫先離開房間，以協(xié)助患者順利排尿。(2)排尿中斷訓(xùn)練：術(shù)前排尿時分段排完，即每次先排出一部分，然后停頓2～3 s，再排一下，如此反復(fù)，將尿液分3～5次排完。(3)接收容器置入方法：由于介入穿刺時多選擇右側(cè)股動脈，為了避免術(shù)肢移動，男性排尿時尿壺應(yīng)從左側(cè)置入，女性便盆由左側(cè)臀下置入。

1.3觀察指標

1.3.1血壓 采用美國CSI公司8100型多參數(shù)床旁監(jiān)護儀監(jiān)測患者每次排尿前和排尿后收縮壓和舒張壓，并計算收縮壓或舒張壓差值，收縮壓或舒張壓差值=排尿前收縮壓或舒張壓-排尿后收縮壓或舒張壓。為避免誤差，本研究共統(tǒng)計了患者術(shù)后10次排尿前后的血壓值。

1.3.2術(shù)后排尿指標 記錄兩組患者術(shù)后尿管留置時間、臥床首次排尿時間和平均排尿時間。臥床首次排尿時間：患者拔出尿管后首次主訴有尿意至排尿完成時間。平均排尿時間：術(shù)后第1次排尿至出院前最后1次排尿時間的平均值(每次排尿時間由患者或家屬記錄并上報給責(zé)任護士)。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后尿潴留、排尿困難、尿路感染、尿管重置等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者排尿前后血壓差值變化比較 見表2和表3。

表2 兩組患者排尿前后血壓差值變化比較 mmHg

表3 兩組患者排尿前后收縮壓差值、舒張壓差值變化效應(yīng)值

2.2兩組患者術(shù)后排尿指標比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后排尿指標比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

3.1排尿中斷訓(xùn)練對患者術(shù)后血壓波動的影響 研究[8-9]表明，缺血性腦血管病患者腦血管長期處于低灌注狀態(tài)，由于顱內(nèi)沒有足夠的血流代償，導(dǎo)致血管自主調(diào)節(jié)功能受損；支架的置入使狹窄血管瞬間擴張，血流增加而發(fā)生高灌注，誘發(fā)顱內(nèi)出血等嚴重腦血管意外。排尿是一種正常生理活動，但是排尿過程可引起血壓波動，特別是排尿困難的患者血壓波動更劇烈，使支架置入患者術(shù)后腦血管意外風(fēng)險顯著增加[10-11]。為了避免患者術(shù)后排尿困難引起的生理性血壓波動，術(shù)前常需要指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練。本研究于術(shù)前1周開始指導(dǎo)患者進行系統(tǒng)膀胱功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，在第1～7次排尿時觀察組收縮壓差值明顯低于對照組，在第1～6次排尿時觀察組舒張壓差值明顯低于對照組，說明系統(tǒng)排尿中斷訓(xùn)練可減少排尿困難引起的血壓波動。分析原因：(1)術(shù)前進行的系統(tǒng)肌肉訓(xùn)練增強了患者術(shù)后臥床排尿能力，減少因絕對臥床排尿困難引起的血壓升高。(2)系統(tǒng)排尿訓(xùn)練在術(shù)前開始模擬排尿環(huán)境，患者提前適應(yīng)了臥床排尿狀態(tài)，降低了患者因臥床排尿帶來的焦慮感和緊張感。康玉聞等[12]研究提示，排尿時穩(wěn)定的情緒能減少大腦皮質(zhì)的沖動，使交感-腎上腺系統(tǒng)的興奮性減弱，血壓更趨于穩(wěn)定，與本研究結(jié)論一致。

3.2排尿中斷訓(xùn)練對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響 由于支架置入術(shù)后要求術(shù)肢絕對制動8 h，患者的排尿習(xí)慣發(fā)生明顯改變，患者主觀憋尿意愿增強，導(dǎo)致術(shù)后尿潴留發(fā)生率明顯增加[12-13]。尿潴留造成膀胱內(nèi)壓、腎內(nèi)壓持續(xù)升高，腎小球濾過率降低、水鈉潴留，最終引起患者生理性血壓波動，從而影響腦血流的平穩(wěn)灌注，增加患者發(fā)生缺血再灌注損傷風(fēng)險[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后尿管留置時間、臥床首次排尿時間、平均排尿時間較對照組明顯縮短，尿潴留、排尿困難發(fā)生率明顯降低，說明系統(tǒng)排尿中斷訓(xùn)練能增強自主排尿能力，減少術(shù)后尿潴留引起的并發(fā)癥。這是因為系統(tǒng)性排尿中斷訓(xùn)練中，收縮提肛肌可以增強膀胱、大腸肌肉的強度和彈性，防止尿潴留引起的膀胱過度充盈。腹肌訓(xùn)練可以鍛煉腹部肌肉，增強肌肉群收縮功能，提高排尿功能。排尿中斷訓(xùn)練可以鍛煉膀胱逼尿肌和外括約肌收縮協(xié)調(diào)能力，使患者迅速掌握自我控制排尿。此外，在排尿過程中可以有意識中斷排尿動作，當術(shù)后排尿困難時立即停止排尿，避免排尿困難、費力或排尿時間延長而引起的血壓升高、疼痛、眩暈等不良反應(yīng)。

綜上所述，排尿中斷訓(xùn)練能減少缺血性腦血管病支架置入術(shù)后患者生理性血壓波動幅度，降低尿潴留和排尿困難發(fā)生率，進而促進患者術(shù)后康復(fù)進程。但是本研究存在以下局限：(1)樣本量偏少，且來源單一(單中心研究)，導(dǎo)致結(jié)果的客觀性受到影響。(2)系統(tǒng)性膀胱功能訓(xùn)練的操作方法、流程尚需要進一步細化。