美容整形患者自我報告結局的研究進展

王艷瓊 黃建瓊 吳直惠

(四川大學華西醫院整形外科/燒傷科，四川 成都 610041)

隨著醫療技術發展、人民生活質量提高和人民群眾消費升級，以醫療美容為代表的美容消費需求持續增長，已成為除生活消費以外，繼住房、汽車、旅游之后的第四大消費熱點；據《2018年醫美行業白皮書》統計顯示，當前中國醫美市場規模已超過2 200億元，且未來5年仍將保持20%以上的年增速[1]。美容整形學科作為塑造美的一門科學，其目的是為了提高人們對自身外觀的滿意度，改善人們的自信、自尊與社交，從而提升其生活質量與幸福感。多數美容整形患者在生理上并無異常，其選擇手術主要是為了追求精神與審美層面的滿足與享受。傳統針對患者疾病治療的醫療決策主要依賴于醫護專業人員的專業決策，對于療效的判斷也往往是基于實驗室檢查的一些客觀指標等。而美容整形手術患者更愿意主動地參與醫療決策，其對術后結局的判斷可能受其文化、價值觀、偏好及人格特質等多方面的影響。因此，常規以醫生為主導的結局判斷已不再適用于美容整形患者。此外，大量研究[2-4]已證實，患者和照顧者及患者和醫護人員之間的報告都存在一定的差異，而患者自我報告的結局可提供更多的有效信息，引導了患者自我報告結局指標在美容整形外科上的應用與發展。患者報告結局可從患者角度對手術效果做出評價，涵蓋了患者生理、心理、社會功能及滿意度等多方面內容，使醫務工作者更好地站在患者角度了解其認知和訴求，指導醫患雙方更好的臨床決策。筆者就目前國內外美容整形患者自我報告結局的研究進展進行綜述如下。

1 患者自我報告結局的概念

患者報告結局是指沒有經過醫生或其他人的解釋，直接來自患者的有關患者健康狀態方面的信息[5]，內容不僅涵蓋癥狀和功能，還包括生存質量、患者期望、患者滿意度和自我效能等內容[6-7]，直接反映患者對整個治療過程及治療效果的觀點，不同于其他研究者所觀察的信息或代言者所提供的信息，患者總結其對疾病、治療和衛生保健系統等方面的評價，提供個人的感受，其評價的內容遠遠超出了傳統的醫療效果、生存率和副反應等。納入患者報告的結局指標可促進醫護患的有效溝通，增強醫護患的信任度，提高患者治療依從性，改善患者就醫體驗，提升醫療護理質量[8]。

2 美容整形患者自我報告結局的測量工具

目前，國際上已開發了一些特異性的美容整形手術專用患者報告結局量表以評估美容整形患者術后的自我報告結局。筆者按照不同手術部位進行歸納總結如下。

2.1面部美容整形 FACE-Q量表[9]是由斯隆-凱特琳癌癥研究中心研發的，研發過程嚴格遵循患者報告結局量表開發指南，且通過大樣本驗證，具有良好的信效度，量表各維度的Cronbach′s α系數均≥0.90，總卡方值P≥0.06，個體差異指數≥0.81。FACE-Q量表主要適用于面部微創和開放性美容手術的患者，主要測量的是患者面部外觀、健康相關生活質量和不良影響3個維度，每個維度又包含了多個子量表，使用時只需選用與特定患者最相關的子量表。量表的每個條目得分為4分制，每個維度得分需轉化為0～100分，得分越高，代表患者自我報告結局越好。

2.2胸部整形 BREAST-Q[10]也是由斯隆-凱特琳癌癥研究中心研發的，研發經過了對胸部整形患者的質性研究、文獻回顧、專家咨詢和大樣本驗證等步驟，適用于接受隆胸、巨乳縮小、保留乳房手術、乳房切除和乳房重建等的患者，主要評估患者滿意度和生活質量，涵蓋了社會心理健康、生理健康、性健康、乳房滿意度和護理滿意度，每個維度均為0～100分，得分越高，代表患者自我報告結局越好。該量表至2009年問世以來，由于其特異性高、使用范圍廣及測量學性能好等特征，目前已被廣泛應用于乳腺外科和胸部整形患者中[10-12]。

2.3鼻整形 目前鼻部整形患者自我報告結局的評估量表相對較多，較為成熟的量表主要有以下幾種。

2.3.1鼻整形手術效果評估量表(Rhinoplasty outcomes evaluation，ROE) 該量表適用于鼻整形手術前后的患者，內容包括生理、精神/情感和社會3個生活質量方面的維度，共有6個問題，采用likert 5級評分法，每個條目得分范圍為0～4分，總分為0～24分，將總分以一定的公式標準化為100以內刻度，得分越高表示患者對鼻整形術后的滿意度越高[13]。該量表經過國際上大量的研究證實，具有較好的信效度[14-15]。該量表簡單易懂，但其僅有一個關于功能效果的問題，其他均是美觀效果的問題，受訪者可能會高估自己的滿意度，從而歪曲結果。

2.3.217項功能性鼻整形結果自評量表(Functional rhinoplasty outcomes inventory17,FROI-17) 該量表主要適用于鼻中隔成形手術前后的患者，內容涵蓋鼻部癥狀、一般癥狀和自信3個維度，一共17個條目，每個條目得分范圍為0～5分，將總分以一定的公式標準化為100分，得分越高表示患者對鼻整形術后的患者自我報告結局越差。Bulut C等[16]研究表明，該量表具有較好的重測信度、內部一致性、反應度和內容效度。該量表簡單易懂，填寫量表大約需要5～10 min，能測試到術后5年的變化，但由于其主要是應用于鼻中隔手術，因此推廣應用較受限。

2.3.3標準化鼻部美觀和功能結局問卷(Standardized cosmesis and health nasal outcomes survey，SCHNOS) 該量表是Moubayed 等[17]于2017年開發，是通過系統評價后提煉了4個概念(鼻塞、鼻部整體外觀、鼻部外觀細節及對鼻部外觀的社會認知)，最后再通過與患者及醫生開放性的訪談后設計。內容包括鼻外觀(6個條目)和鼻功能(4個條目)構成，每個條目得分范圍為0～6分，得分越高表明患者對鼻整形術后效果越滿意。其多個版本的內部一致性和靈敏度均較好[18-20]。

2.3.4鼻阻塞癥狀評估量表(Nasal obstruction symptom evaluation,NOSE) 該量表是Stewart M G等[21]于2004年開發的量表，包含5個條目，評分采用likert 5級評分法，總分乘以5后得到標準分，分值越高說明鼻阻塞癥狀越重。該量表由于其簡潔易懂和操作簡便等特點得到了廣泛的應用，但該量表只衡量了患者鼻功能方面的信息，未提及鼻外形方面的指標。

2.4身體塑性 身體相關的生活質量滿意度量表(Body-related satisfaction quality of life,Body-Q)是在質性訪談與大樣本研究對象驗證的基礎上研制出的，適用于抽脂手術及腹壁整形手術等患者[22]。內容包括對腹部、性生活、自尊及社交和生理癥狀4個維度的滿意度，共有20個條目，得分為20～100分，分數越高，代表患者自我報告的滿意度越高。量表反應度為100%，內部信度為93.3%，重測一致性為97.7%；由于該量表信效度良好，且具有內容全面和通俗易懂等特性，近年來也得到了一定的應用[23-25]。

2.5眼瞼手術 眼瞼成形術效果評估(Blepharoplasty outcome evaluation，BOE)是由Alsarraf R[26]專為眼袋整形人群開發的，涵蓋眼睛的生理功能、美觀和社會方面的影響，包括6個條目，得分采用likert 5級評分法，得分范圍為0～100分，得分越高表示患者滿意度越高。

3 美容整形患者自我報告結局的現狀及其影響因素

Sarwer D B等[27]對美容整形患者進行了長達2年的多中心調查發現，患者認為手術改善了其身體的整體外觀、體像和社交過程中存在的負面體像情緒等；他們在術后3個月開始對手術效果滿意度較高，一直維持到術后2年，95%的患者愿意將此手術推薦給別人，93%的患者也愿意再次接收手術；但同時也發現患者術后2年的自尊和抑郁癥狀并未發生顯著變化。Klassen A F等[28]對2010-2015年于美國、英國和加拿大的多家診所行面部美容整形和身體塑性手術患者研究發現，面部美容整形手術患者術前期待越高和心理壓力越大，其術后患者自我報告結局越差；身體塑性手術患者術前心理壓力越大，其術后患者自我報告結局越差；治療方式和婚姻狀態是影響患者自我報告結局的重要因素。以上研究均為多中心的調查研究，且隨訪時間相對較長，但前者納入的研究人群包括了隆胸、抽脂、鼻整形和眼瞼整形等患者，后者包括了鼻整形、微創手術、注射美容、下巴手術和除皺手術等，其研究樣本可能不具有同質性，且樣本量相對較小，因此研究結果可能存在較大偏倚。筆者根據美容整形手術患者的手術部位進行分類后，對其患者自我報告結局的現狀及影響因素進行總結如下。

3.1面部整形患者自我報告結局 Swanson E[29]對面部年輕化手術患者術后1個月調查顯示，82.8%的患者報告自身自尊有所改善，69.6%報告生活質量有所改善，96.7%的患者對術后效果滿意，認為術后表現得更加年輕。而Elegbede A等[30]對面部外傷修復術后患者1個月采用FACE-Q量表發現，患者報告的早期生活質量較低，主要與吸煙習慣、上下頜固定及骨折有關。這可能與面部外傷后骨折患者與一般面部美容整形患者研究對象本身存在差異，前者在創傷早期的日常生活更受影響等有關。

3.2胸部整形患者自我報告結局 Santosa K B等[31]應用BREAST-Q對乳癌術后采用自體組織和假體植入的乳房重建患者隨訪2年發現，使用自體組織的患者對自身乳房更滿意，在社會心理和性生活方面也更健康。Lonie S等[32]對1966年1月-2018年7月發表于PubMed、 Cochrane Library、 Medline和Scopus databases 上所有關于巨乳縮小手術的患者研究進行系統評價后發現，幾乎所有患者均認為巨乳縮小術后，自身的身心健康都得到不同程度的改善。Swanson E[33]對225例隆胸手術患者術后1個月隨訪發現，隆胸手術提高了患者的自尊(91.1%)和生活質量(64.3%)，但術后患者常發生乳頭麻木(39.1%)，甚至是持續性的麻木(2.3%)，98.7%患者表示不后悔做此手術。也有研究[34]發現，隆胸術后患者報告結局與自尊、文化程度和既往整容手術史成正相關。

3.3鼻部整形患者自我報告結局 Mousavi S J等[35]采用SF-36 version 2、Rosenberg self-esteem scale (RSES)和WHOQOL-BREF 3個問卷對鼻整形患者術后6個月隨訪提示，患者自尊、心理健康、社會關系和整體生活質量等均得到提高。Esteves S S等[36]采用ROE對鼻整形患者術前、術后3個月和術后6個月進行隨訪，患者認為：手術在鼻功能和外觀方面顯著改善了他們的生活質量，同時也發現文化程度是患者自我報告結局的影響因素，文化程度越低的患者對術后效果越滿意。

3.4小耳重建手術患者自我報告結局 Akter F等[37]對英國2家醫院的小耳重建術后患者調查后顯示，其術后滿意度為83%和85%，患者普遍對患耳的大小、位置和耳垂較滿意，影響患者自我報告結局的因素主要有胸部傷口疼痛、胸部瘢痕形成和認為患耳與健側耳朵形狀不一致等。提示我們應重視小耳重建患者術后傷口鎮痛和瘢痕預防管理；在術前進行充分的溝通，建立適當的期望值，并不斷精進手術技術，盡量使兩側耳朵形狀一致。

3.5眼部整形自我報告結局 Papadopulos N A等[38]對行眼瞼成形術的患者調查發現，患者報告的結局均較好，對其個人幸福、自尊和自信等方面均帶來了積極的影響。這與Herruer J M等[39]的研究結果類似，研究中患者自我報告的自尊得到明顯的改善，滿意度也均較高。

3.6女性生殖器美容手術自我報告結局 女性生殖器手術包括小陰唇成形術、大陰唇成形術、陰蒂包皮成形術、恥骨縮小術和陰道成形術等。近年來，一方面此類手術的人群越來越多，但同時也有很多婦科醫生、心理學家和婦女組織對此手術存在較多的爭議。因此，Kalaaji A等[40]學者對2010-2016年在奧斯陸整形外科診所接受女性生殖器整形手術的125例患者進行調查研究發現，多數(75.5%)患者對手術效果滿意，也愿意向別人推薦該手術；54.7%的患者認為手術效果很大程度上符合自身術前預期，15.1%的患者甚至認為超過了預期效果；多數女性(86.8%)會選擇再次做同樣的手術；導致患者術后自我報告結局低下的常見因素有傷口腫脹、傷口裂開和分泌物等。

此外，有研究[41]發現：術前存在精神障礙、焦慮、抑郁、低外觀評價和身體體像障礙等的患者，其術后更易對手術效果不滿意。術前服用精神類藥物的女性患者與未服用精神類藥物的患者相比，其術后報告較差滿意度的可能性增長了3倍[42]。而對手術效果不滿意的美容整形患者，除了會尋求再次的美容整形手術外，還可能出現一些精神癥狀，包括抑郁、焦慮、社交孤立和自毀行為等[43-44]。提示我們在臨床實踐中應重視患者術前的心理學評估，如采用PreFACE(Preoperative facial cosmetic surgery evaluation)[41]等量表詳細了解患者術前的心理和期望；對于存在重度心理問題的患者，應暫停手術，行心理干預后再考慮手術，以提高美容整形手術患者自我報告結局，改善其術后的生活質量及滿意度，同時也避免了不必要的醫療糾紛或隱患。

4 小結

目前，患者報告結局在美容整形領域已開始逐步引起重視，但研究采用的評估指標及測量工具有較大的差異性，有的是主觀判斷，有的選用的是普適性量表，較少學者是采用美容整形患者的特異性指標或測量工具。此外，受調查時間及樣本量等因素的影響，美容整形患者術后自我報告的結局并不完全一致，但多數患者均報告了較好的結局，小部分患者對手術效果不滿意，除了手術因素及患者客觀條件外，可能還與其心理狀態等有關。

在臨床中為提高美容整形患者術后自我報告結局：首先，在術前應做好心理評估，篩查存在心理問題的患者，對心理障礙患者要優先進行干預后再行美容整形手術，重度心理障礙患者應暫停手術治療；其次，在術前應充分了解患者的期望值，結合患者的需求和特征設計適宜的手術方案，詳細溝通手術治療方案、各種治療的優缺點及存在的風險，以建立合理的期望值。最后，應重點關注既往已做過多次美容整形手術且婚姻為離異的患者，并重視患者術后舒適度方面(如疼痛、腫脹和麻木感等)及瘢痕防治等方面的問題，以整體提高美容整形術后患者自我報告結局。

未來的美容整形患者自我報告結局相關研究，應選擇科學、可靠和具有特異性的測量工具用以準確評估患者的自我報告結局，從患者角度了解其對手術效果的評價，使醫務工作者更好地站在患者角度了解其認知和訴求，以指導醫患雙方更好的臨床決策，提高醫療護理質量，促進美容整形學科的發展。