人工智能時代下眼底術后體位支持的現狀與發展趨勢

周玲玲 戈曉華

(上海交通大學醫院學附屬新華醫院 1.眼科;2.護理部，上海 200092)

玻璃體切割術是治療視網膜脫離的有效方法，術后是否需要嚴格堅持俯臥位或面向下等強迫體位至今仍在學術界引起爭議[1-3]。目前，臨床上超過90%的視網膜醫生會選擇術后嚴格的強迫體位，他們認為嚴格的體位除了增加可能的手術成功率外，還可以減少術后青光眼和白內障等并發癥[4-6]。因此，體位護理仍是視網膜脫離復位術后護理的關鍵。長時間的強迫體位給患者的生理和心理帶來了極大的困擾[7-9]，如何提高患者術后體位的依從性、舒適度和準確率等問題變得至關重要。隨著人工智能時代的到來，是否可以運用科學手段解決上述問題，值得探索。鑒此，本文旨在分析國內體位護理支持面臨的挑戰、人工智能時代下國內體位護理的發展和國外體位護理在人工智能方向的革新，以期為我國眼科護理提供參考。

1 國內體位護理支持面臨的挑戰

1.1術后體位依從性普遍低下 手術利用填充物具有比重輕和表面張力大等物理特性的原理，填充物被注入后充分上浮促使裂孔關閉，達到視網膜解剖復位。為了使視網膜裂孔位置處于最高位，臨床上要求患者在術后一定時間內取強迫體位，時間維持2～6周，≥18 h/d[6]。調查[10-11]表明不同人群依從率差異大，但普遍不高。Shimada等[12]對69例術后患者展開依從性調查，顯示平均依從率為88.3%，其中最低者為33.3%。Suzuki等[13]對119例女性和177例男性患者術后體位依從性展開調查，發現術后3 d平均依從率為88.3%，女性(90.8%)顯著高于男性(86.7%)，但是隨著體位堅持時間的增長，依從率下降。

1.2國內護理模式缺乏標準化 為提高患者術后體位的依從性，國內各種體位護理模式應運而生。王方等[14]創建了一套“標準化體位干預模式”，通過建立標準、術前預估、術前訓練、術后指導和體位監督的一系列干預措施應用于玻璃體切割聯合眼內填充術后患者，發現80例觀察組體位依從性優于對照組。王靜[15]采用“多階段健康教育模式”，利用人們對信息記憶伴隨時間延長逐漸減退的原理，通過圍手術期不同階段強化記憶的方法，有效提高患者體位擺放意識和積極應對心態，最終延長體位維持時間。劉華英等[16]對復雜性視網膜脫離患者術后實施“綜合性護理聯合模式”，通過多種體位交替及局部按摩等方法，改善其不良心理狀態，從而提高患者體位依從性。雖然諸多模式被臨床應用，但是統一及規范的標準化體位護理模式至今仍未見于眼科護理常規。

1.3國外理論應用的單一和局限 國內不少學者將各種國外理論應用于體位管理中，在改善術后心理方面得到一定效果。林婉婷等[17]將“Snyder希望理論”應用于復雜性視網膜脫離患者術后護理，希望理論(Hope theory)認為希望是基于一種由交互作用所得到的積極動力狀態，由目標(Goals)、路徑思維(Pathways thoughts)和動力思維(Agency thoughts)3個部分構成。該研究發現，患者因“面向下”的特殊體位產生的負性情緒改善，希望水平得到提升。李越等[18]應用跨理論模型(The transtheoretical model of change， TTM)的健康教育對術后患者展開體位指導，研究發現干預后依從性和精神狀態顯著高于對照組。TTM是由Prochaska等于1983年提出，是一種系統的行為改變理論模型[19]。劉秀如等[20]應用Lott以Orem的自我護理理論為基礎提出的“協同護理模式”對患者術后展開研究，通過現有的醫務人員資源集合患者及家屬的參與，充分調動其積極性，最大程度發揮主觀能動性，有效緩解患者焦慮情緒。綜上，在各種國外理論的支持下患者有不同程度的收益，但多數體現在心理及精神方面，在依從性及準確性方面的研究結果未提及，體現了單一性及局限性。

1.4國內輔具改造停留于舒適度的改善 為增加患者術后強迫體位的舒適性，保證必要時間內“坐、臥、立、行”等面向下體位的依從性，臨床護理人員發明創新不少體位輔具。吳培瑜等[21]發明了一種玻璃體手術體位桌，根據眼底裂孔不同方位，指導患者不同坐姿方位，結果能有效改善舒適度。湯福靜等[22]自制多功能桌板，采用合頁鉸接連接的2塊桌板，兼具坐位及用餐的功能，減少患者出現肩頸不適的現象，提高舒適度。為解決患者俯臥時通氣困難的問題，黃小瓊等[23]研制了一種俯臥位通氣床墊，緩解呼吸困難。徐黎平等[24]設計了一款方便患者術后轉運的加裝俯臥支架的輪椅，以現有輪椅為基礎，增加中央鏤空的頭部擱板并覆蓋皮質緩沖墊，保證患者在不同場合不同時間段頭位的舒適性，成本低，實用性好。雖然近幾年國內護理人員創新各式各樣輔具，但多數停留于舒適度的提升及功能性的選擇，智能化護理輔具鮮見。

2 人工智能時代下國內體位護理的發展

2.1人工智能相關概念 人工智能(Artificial intelligence，AI)最早由約翰麥卡錫于1956年在達特茅斯會議上提出[25]。人工智能技術是一門涉及多領域知識和包含多種技術的學科，其主要目標是通過計算機進行模擬，讓機器代替人完成復雜的工作[25]。2017年7月我國頒布“新一代人工智能發展規劃”中指出要不斷推行和運用人工智能模式下的治療護理新手段、新模式，并且搭建精準快速的智能醫療體系[26]。近些年，人工智能探索醫療機器人、智能診療、影像識別等技術，在醫療領域迅速發展。在眼科疾病醫療領域，白內障、青光眼、糖尿病視網膜病變、年齡相關性黃斑病變及早產兒視網膜病變等已有很多關于人工智能診療疾病的研究[25]。作為一級學科的護理學，眼科護理在人工智能領域的發展也應迎頭趕上，人工智能時代的到來為國內外眼科精準體位護理帶來機遇與挑戰。

2.2我國處于智能化體位護理的初級階段 目前在國內，通過智能化手段開展眼底術后體位護理支持并不多見。吳寶紅等[27]設計了一種微電腦嵌入式俯坐位面部支架，使用Arduino UNO單片機試驗板連接微動開關，通過藍牙模塊連接PC，建立數據庫，當患者頭部移位時報警提醒，為患者明確保持正確體位需努力的方向和目標。鞠偉娜等[28]研發了一種玻切術后頭部姿態監測提示裝置，外部采用耳背式助聽器整體外殼，入耳式耳機，內部設有聲音播放及供電模塊，當頭部角度超過20°時，觸發報警裝置，實現動態監測和提示作用。以上兩款智能化輔具真正意義上解放護士雙手與雙眼，在國內具有較高的創新性和先進性。同時，智能化軟件系統的開發同樣可以成功替代傳統體位宣教方式。劉玉琦等[29]率先開發眼科慢病健康管理智能化軟件系統，采用SQL Server作為后臺數據庫，依托Windows 7.2運行環境，開發8個相互關聯模塊需求，個性化定制患者健康管理方案和信息推送。結果顯示，該軟件能夠加強患者的自我管理意識，通過多渠道、多終端、多網絡的服務方式，成功提高眼底術后自我管理的依從性，然而不足的是，智能化病情評估及預警功能有待完善。智能化護理體系的發展，離不開多學科、多專業的交叉融合，當前我國醫工結合程度較薄弱，致使眼科護理在人工智能領域的發展處于初級階段，需要進行協同組織攻關。

3 國外體位護理在人工智能方向的革新

3.1智能監測器提高體位護理支持的準確性 多個國家對智能監測器的研發填補了國內的短板，通過體位角度的計算與時長的測量，帶給臨床精準的數值，從而使體位護理支持更有針對性。德國Dimopoulos等[11]利用頭戴式監測器來評價患者術后體位時長及準確性。共監測行走、坐位、俯臥位和側臥位4種體位，對48例研究對象連續監測24 h，結果發現俯臥位組準確體位時長達1 257 min，側臥位組有效體位時長1 284 min，其體位監測的準確性度顯而易見。Leitritz等[30]利用一種頭戴式重力與傾斜度平衡感應器，監測患者體位準確性。主要研究結果顯示術后24 h內的體位準確率為18%，其中白天時段的準確率為17%。同時發現該裝置計算精密度高，患者接受度好，適合臨床推廣。

3.2智能報警裝置增強患者自主管理意識 在智能監測的前提下，進一步增加報警裝置，不僅能提醒臨床護理人員提高體位支持準確率，同時能增強患者體位自主管理意識。挪威Forsaa等[31]利用“網球技術”(Tennis ball technique, TBT)制作了一種體位報警裝置(PMD)，核心技術是滾球式傾斜探測器，分別由戴在額頭的角度監測儀和戴在后背的網球組成。術后48 h的連續監測顯示，通過TBT干預作用，40例研究對象錯誤體位(即仰臥位時長)由原先的14 min 47 s，顯著下降至4 min 24 s，顯著提高患者體位準確性。美國Brodie等[32]發明了一款智能無線可穿戴式體位監測器，由BMI 160陀螺儀和加速度器構成，通過藍牙連接，手機或電腦終端顯示數據?；颊咄ㄟ^聲音及顯示的數據可實時視聽當前體位的準確情況，從而進行相應調整。結果顯示，50%的患者明顯受益于該裝置，他們的體位準確率提高了23%～82%，平均提高超過了40%。報警裝置的成功研發，不僅使患者受益，更能解放家屬及醫務人員的注意力，從而減輕負擔。

3.3智能輔具實現護理科研的精準度與高度 與國內傳統的護理科研主題不同，國外體位護理發展已進入創新性算法研究。荷蘭de Jong 等[33]利用一種頭戴式慣性測量裝置(IMU)，結合光學相干斷層掃描(OCT)技術，探索術前特殊體位的依從性與視網膜脫離進展的相關性，通過頭部角度偏差值、頭部旋轉與直線運動的加速度值計算，啟示術前減少頭部運動可預防視網膜脫離進展，為進一步展開臨床研究提供依據。英國Verma等[34]發明了一種耳戴式電子裝置，命名“Maculog”，用來監測術后面向下體位的時長。該裝置由水銀開關、數據記錄裝置、微軟程序3部分構成。術后1周發現，裝置測得的體位堅持時長遠遠小于患者主訴時長，患者只做到了48%的體位要求時長。該發明為進一步展開體位與手術成功率相關性提供可行性研究。護理科研的目的是提高臨床護理質量，通過智能護理輔具提供的精準數據，促使臨床護理科研質量更具內涵與高度。

4 小結與展望

玻璃體切割聯合眼內填充術后嚴格的面向下體位，仍被臨床廣泛采用。為了緩解長時間特殊體位產生的身心不適，國內大量研究圍繞如何提高術后體位的舒適度展開，并發明創新各種體位輔助器具，使患者受益。同時，國內學者構建各種體位護理模式、應用國外理論改善體位管理現狀，從一定程度提高術后體位依從性及緩解患者心理健康問題。然而，隨著人工智能時代的到來，提供精準快速的智能護理技術勢在必行。因此，體位準確性是眼科護理的新戰略目標。近年來，國外圍繞如何智能化監測術后體位準確率展開不少研究，同時結合多種報警提醒手段，術后體位準確率顯著提高。我國尚處于起步階段，在眼科護理領域，還沒有形成系統的人工智能監測與報警體系。隨著我國科技的飛速發展，相信在不久的將來，眼科體位護理最終實現智能化技術，并且從單一功能向系統化功能發展，造福視網膜脫離患者。