早期活動對預防重癥慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者深靜脈血栓的影響研究

賀曉元 張朝霞 吳雙華 劉婷

(湖南省株洲市中心醫院，湖南 株洲 412100)

深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊(血栓)。目前DVT 已成為第3大常見的血管疾病，僅位于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后。慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的慢性呼吸系統疾病，患病人數多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質量[1-2]。我國COPD發病率約為3%～5%，現存COPD患者3 000萬例[1]。COPD需機械通氣患者由于疾病原因活動受限，肢體肌力下降，對疾病的恐懼等因素[2]，造成DVT的發生風險升高。因此，對于此類患者DVT的早期風險評估、早期預防與治療至關重要。本研究通過對重癥監護室(ICU)COPD機械通氣患者進行早期活動預防DVT發生，采用Padua風險評估量表[3]對入組患者進行風險評估，以明確早期活動效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院ICU 2017年6月-2019年6月ICU收治的310例GOLD指南診斷標準[4]確診為COPD并行機械通氣的患者。納入標準：(1)患者合作，遵從指令動作，氧飽和度穩定，血流動力學穩定。(2)入ICU 24 h內行機械通氣治療且機械通氣時間>120 h。(3)無原發性運動功能障礙等疾病。(4)ICU入住前自理能力BI評分≥70分。排除標準：(1)入ICU時已明確診斷為合并DVT者。(2)患者迅速發展的神經肌肉疾病。(3)不可逆轉的疾病。(4)顱內壓上升。(5)肢體殘疾或喪失。(6)不穩定性骨折，脊髓損傷。(7)接受床旁重要治療如主動脈球囊反搏，血液凈化治療等。(8)合并神經系統疾病、精神疾病及交流障礙等。(9)治療期間患者家屬放棄出院。(10)治療過程中家屬要求退出研究。將患者按隨機數字表法分為對照組(155例)和觀察組(155例)。研究過程中，兩組患者均有脫落，最終納入290例患者，對照組140例，觀察組150例。其中男性158例，女性132例，年齡51～78歲；合并基礎疾病：慢性支氣管炎82例，阻塞性肺氣腫58例，肺源性心臟病56例，高血壓72例，糖尿病19例。參與研究的患者或家屬均簽訂了知情同意書，且已上報醫院倫理委員會并獲得批準。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P<0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用ICU常規護理。包括ICU專科護理、基礎護理(常規翻身、拍背和翻身時解開約束帶時進行肢體屈伸活動)及健康教育內容的培訓等。

1.2.2觀察組 觀察組在常規護理的基礎上，增加早期活動團隊協助或指導患者進行早期活動。科室成立早期活動團隊，由ICU醫務人員組成，包括管床醫生、責任護士、呼吸治療師和康復治療師。早期活動團隊對收住ICU生理功能穩定后的COPD機械通氣患者進行規范的系統評估，借助專業的活動輔助設備、安全監護設備，幫助患者進行從臥床到下床行走的活動[5]。具體活動方案分為三級。一級活動：神志清楚、能配合完成指令者，給予每2 h體位改變及叩背運動，每日上午及下午各進行1次肢體關節被動活動、床上坐位鍛煉，30 min/次，同時還對患者進行肢體抗阻力訓練。二級活動：神志清楚，上肢肌力3級以上者，在一級活動的基礎上，上午、下午各進行1次床邊坐位鍛煉。每次各30 min。三級活動：意識清醒，下肢肌力3級以上者，除按二級活動方案外，協助患者轉移至輪椅，上午、下午各30 min。患者耐受情況下協助步行。具體步驟：早期活動開始前管床醫生評估患者病情及鎮靜鎮痛藥物的使用；管床護士評估患者管道情況、生命體征和心理狀況；呼吸治療師評估患者的呼吸機參數及呼吸狀況；康復治療師評估患者肌力等級；再由團隊人員評估能否進行早期活動，進行哪一級別的早期活動。確定后，由管床醫生開具早期活動醫囑，早期活動團隊成員進行執行。其中，在為患者的早期活動執行過程中，管床護士負責協助轉移患者，觀察患者的生命體征情況，維持各管道的通暢和固定；康復治療師負責根據患者的活動級別對患者執行早期活動。呼吸治療師負責氣道管理，評估患者的自主呼吸，呼吸機參數的調整及指導患者有效呼吸，避免人機對抗。

1.3觀察指標 記錄兩組患者機械通氣第1天、第3天、第5天及停機械通氣時Padua的評分得分(如Padua評分有升高，再進一步根據患者有無肢體腫脹、皮溫升高、局部疼痛等臨床表現及彩超結果以確診患者是否發生DVT)[6]、不良事件發生情況、DVT發生率及ICU停留時間。

2 結果

兩組患者Padua評分、不良事件發生情況、ICU停留時間及DVT發生率的比較 見表1。

表1 兩組患者Padua評分、不良事件發生情況、ICU停留時間及DVT發生率的比較

3 討論

3.1早期活動能有效降低患者的Padua評分及DVT發生率 有研究[7-8]顯示，早期活動可以促進患者肢體血液循環，釋放約束肢體，增強患者的肌力,抑制全身炎癥反應。本研究中，觀察組采用階段性、循序漸進式早期活動方式[9]，從床上的被動運動到主動運動、從床上運動過渡到床邊適度活動，甚至協助步行，鼓勵患者主動進行一些自主活動。要求責任護士在特護單上記錄患者的早期活動方式及時間，并按要求對所有入組患者進行每日2次的上下肢皮溫、皮色、周徑及Padua的評分。在機械通氣第3天、第5天和停機械通氣時Padua評分顯著降低。140例對照組中9例發生DVT，發生率6.431%，150例觀察組有2例發生DVT，發生率1.33%，兩組患者DVT發生率有差異，表明早期活動能有效降低DVT的發生。

3.2早期活動能有效降低患者的ICU停留時間 ICU急性發作期的COPD患者常需氣管插管接機械通氣，又因ICU內實行封閉式管理，無家屬陪伴，為防止非計劃脫管，常規上肢約束，有時需要鎮靜，易使患者產生焦慮心理，不利于疾病恢復。研究[10]顯示，通過被動及主動早期活動，能讓患者參與自身疾病管理，樹立戰勝疾病的信心，并能有效降低呼吸機相關性肺炎的發生，呼吸肌功能早日恢復，盡早進行脫機拔管，提高患者的舒適度，從而穩定患者的情緒，使患者最大程度上配合治療和護理工作，能有效降低ICU停留時間，提高患者、家屬的滿意度。

3.3早期活動不增加不良事件的發生 本研究中，觀察組和對照組不良事件發生比較，差異無統計學意義(P>0.05)。發現COPD機械通氣患者行早期活動并不增加不良事件的發生，可保證治療安全性。

綜上所述，早期活動能降低DVT的發病率,縮短ICU住院時間，不增加不良事件發生。能夠在臨床上進行推廣和應用。但在本次研究中，雖做到了隨機分組但沒有做到隨機抽樣，且結局指標較局限，本次研究只在本院的中心ICU開展，樣本量較少，對于早期活動降低DVT發生的其他影響因素未做進一步的分層和多因素分析，期望我們的團隊持續努力，展開多中心、大樣本量的隨機研究及多因素分層分析，以期能為患者帶來更多的益處。因此，希望以后進一步開展縮短患者的機械通氣時間，降低患者住院費用等方面的研究。