乙型肝炎病毒感染E抗原陽性二胎孕婦母乳喂養意愿的質性研究

焦凈 田瑞華 胡旖旎 楊新霞 姚欣 郭麗 齊亞倩 郭靖梓 楊培培 岳彩虹

(1.解放軍總醫院第五醫學中心,北京 100039；2.首都醫科大學附屬北京佑安醫院,北京 100069)

母乳是嬰兒的最佳食品，乳汁中的多種成分可調節新生兒免疫功能，促進腸道有益菌生長，降低感染性疾病的發生率及嚴重程度，促進嬰兒生長發育[1-2]，但是對于乙型肝炎病毒感染E抗原(HBeAg)陽性孕婦最擔心的問題是母乳喂養安全性[3]。研究[4]顯示HBeAg陽性產婦所娩嬰兒注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin，HBIG)加乙型肝炎疫苗(Hepatitis B vaccine,HBVac)后,可接受HBeAg陽性母親哺乳。隨著國家“全面二孩”政策的開放，HBeAg陽性二胎孕產婦逐漸增多，但研究[5]顯示，HBeAg陽性產婦母乳喂養率為23.0%，我中心前期調研發現HBeAg陽性二胎產婦母乳喂養率僅為10.7%，因此提高這部分人群的母乳喂養率顯得尤為迫切。本文采用質性研究方法，探討HBeAg陽性二胎孕婦喂養意愿，并分析影響因素，對存在的問題進行有目的的健康教育指導，提高其母乳喂養率。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取目的抽樣法，選取在我院建檔，定期產檢，預產期在2019年11-12月的 HBeAg陽性二胎孕婦。納入標準：(1)HBsAg、HBeAg雙陽孕婦。(2)二胎孕婦。(3)孕婦神志清，具有一定的理解與表達能力。(4)孕周在36～40周。(5)自愿參加本研究。排除標準：(1)孕婦精神異常(抑郁等)。(2)有母乳喂養禁忌癥。(3)拒絕參加本研究。樣本量以不再有新的有關HBeAg陽性二胎孕婦母乳喂養意愿的信息出現為止。最終完成20例HBeAg陽性二胎孕婦的訪談，孕婦年齡23～40歲，平均年齡(31.35±3.95)歲，有意愿進行母乳喂養的9例(45.0%)，選擇人工喂養的11例(55.0%)。一胎母乳喂養3例(15.0%)，人工喂養17例(85.0%)，一胎嬰兒平均年齡(4.45±3.04)歲；應用抗病毒藥物13例(65.0%)，其中替比夫定(LdT)9例(69.2%)，富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)4例(30.8%)，其中產后42 d停藥 7例(53.9%)，一直服用藥物2例(15.4%)。二胎孕前服藥3例(15.0%)均為TDF；24～28周HBV-DNA高病毒載量(HBV-DNA>2×105IU/mL)行母嬰阻斷服藥的13例(65.0%)，服用LdT的1例(7.7%)，服用TDF的12例(92.3%)。服用抗病毒藥的16例孕婦36～40周復測HBV-DNA均低于2×105IU/mL。參加過孕婦學校課的13例(65.0%)。見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=20)

續表1 研究對象的一般資料(n=20)

1.2方法

1.2.1資料收集方法 本研究采用質性研究的方法，訪談前告知孕婦此次訪談的目的、意義、流程和方法，并承諾對訪談內容保密，所有孕婦姓名均以英文字母M表示。在安靜的訪談間進行一對一半結構式訪談，訪談由研究者獨立完成，由1名護師擔任記錄員，記錄關鍵信息并對談話內容錄音。制定訪談提綱，預訪談HBeAg陽性二胎孕婦2例，根據預訪談結果，確定最終訪談提綱。本研究的訪談提綱：(1)目前您準備選擇哪種喂養方式？原因是什么？(2)您一胎的喂養方式？影響您一胎喂養方式選擇的因素有哪些？(3)對于一胎和二胎的喂養方式，醫生的建議分別是什么？(4)對于母乳喂養您最擔心的問題是什么？(5)您對乙肝母嬰阻斷知識有哪些了解？(6)您是否參加過孕婦學校課程？(7)一胎分娩機構，一胎應用抗病毒藥物何時停藥？

1.2.2資料分析方法 訪談結束后將錄音轉換成文字，由訪談者和記錄員共同核對無誤后，將文字資料交由受訪者核對并簽字確認。使用內容分析法進行資料分析，反復聽取錄音并查看筆記，獲得對資料的整體感。然后，逐句分析，找出對HBeAg陽性二胎孕婦母乳喂養意愿有關的描述，并對它們進行開放性編碼，對反復出現的相似或相關的陳述進行編碼、歸類形成主題。根據資料反映的實際情況尋找主題之間的關聯，形成主題群，直至不再有新的主題和亞主題出現，最終萃取出與本研究相關的主題。

1.3研究的質量控制 使用深度訪談與觀察法結合，在寬敞，舒適的談話間進行訪談，采用開放式提問的方法，由淺入深，待受訪者完全進入到輕松狀態時，再根據訪談提綱將其帶入，訪談時注意傾聽孕婦說話時的語氣，觀察其面部表情和微小活動，每名孕婦訪談時間為30～40 min，訪談內容重復出現時，收集的資料達飽和狀態。訪談結束后，由研究者將錄音轉換成文字，并在48 h內將文字交回受訪者處簽字確認。

2 結果

2.1主題一：HBeAg陽性孕婦一胎喂養方式影響二胎喂養意愿

2.1.1一胎成功母乳喂養增強二胎母乳喂養意愿 本次訪談中有9例HBeAg陽性二胎孕婦有母乳喂養意愿。其中3例一胎成功母乳喂養，均表示母乳喂養嬰兒不僅生長發育良好，情商和智商都很高，還能加深親子感情，同時自身身體恢復良好，也能減輕家庭經濟負擔。最重要的是一胎嬰兒母嬰阻斷成功，均未被感染。一胎成功母嬰阻斷及母乳喂養增加了其二胎繼續母乳喂養的信念。M6：“我家大寶就是母乳喂養的，孩子感覺比同齡的孩子個子都高一些，也很少有感冒發燒之類的。”M14：“二胎我也打算母乳喂養，給老大復查了兩次抗體都很好(微笑)，產后我身體也恢復很好……”M15：“我肯定會堅持喂母乳的，專家都說了孩子不會因為喂母乳就感染了(乙肝)，而且養兩個孩子花費很大，喂母乳能省一筆錢呢，老大都是健康的，我就更想喂了。”

2.1.2通過學習母乳喂養新知識，部分HBeAg陽性孕婦改變喂養態度 本研究一胎選擇人工喂養的17例孕婦中，6例二胎有哺乳意愿，其中4例表示因一胎人工喂養感到未盡到做母親的職責，有較強的遺憾感，2例孕婦表示自身為過敏體質，一胎嬰兒人工喂養，過敏體質明顯，身體素質較差，內心對孩子產生強烈愧疚感。以上6例孕婦均表示在孕育二胎過程中，通過孕婦學校學習到母嬰阻斷及母乳喂養知識，思想有了新認識，咨詢過許多專家，了解HBeAg陽性孕婦可以母乳喂養，增強了二胎哺乳意愿。M1:“當時也不知道母乳有那么多好處，我是過敏體質，孩子也經常過敏，雞蛋、牛奶好多東西都不能吃，感覺好對不起孩子，后來聽了幾次孕婦學校的課才知道母乳可以降低孩子的過敏風險，這一胎我特別想給孩子喂母乳。”M9:“我一直覺得自己胸小奶水少，一胎從一開始就沒打算給孩子喂奶，想想挺遺憾的，給老二母乳自己也能彌補一些遺憾吧……”M13：“以前不知道可以喂母乳，后來聽了孕婦學校課說可以，又特意去了好幾家醫院找專家咨詢，都說可以母乳喂養，我心里就踏實了，感謝科學的發展，讓我還有機會母乳喂養。”M20:“想喂母乳呢，因為有這個病(乙肝)一胎都沒敢喂，想想還想掉眼淚呢(低聲抽泣)，還是母乳好……”

2.1.3一胎喂養方式固有思想難以轉變 本次研究中有11例孕婦一胎人工喂養，二胎仍沒有母乳喂養意愿，其主要原因是一胎時獲得很多HBeAg陽性母親不能母乳喂養的信息，這一思想已經根深蒂固，沒有想過要去改變。同時認為喂奶粉不影響嬰兒生長發育，且奶粉喂養自身舒適度較高，也不影響其重新返回職場，所以二胎也無母乳喂養意愿。這部分孕婦一胎喂養觀念已經根深蒂固，很難接受新知識，轉變思想。M3:“我這病是祖祖輩輩傳下來的，我已經這樣了(嘆氣)，即便(母乳喂養)萬分之一的感染概率也不能發生在我孩子身上……”M7:“我還要上班，不如直接喂奶粉，省得斷奶的時候孩子遭罪。”M11：“我打算喂奶粉，我母乳喂養會傳染的吧，我兒子當時就都不讓喂母乳的。”M17:“奶粉里添加的東西并不比母乳少，喂母乳太累了，大寶吃的奶粉也挺好的，也方便。”M18:“喂奶粉吧，我家老大喂的奶粉，挺健康的，也沒傳染上乙肝。”

2.2主題二：擔心母嬰傳播、應用抗病毒藥物及醫務人員的態度是影響母乳喂養意愿的因素

2.2.1母嬰傳播是HBeAg陽性孕婦最擔心的問題 訪談中20例HBeAg陽性二胎孕婦均表示對于母乳喂養最擔心的問題是母嬰傳播。本研究中HBeAg陽性孕婦高病毒載量13例，6例選擇人工喂養，其中2例孕婦雖然有母乳喂養意愿，但因擔母乳會增加嬰兒的感染概率而選擇人工喂養。3例低病毒載量的孕婦也無母乳喂養意愿，其主要原因是擔心母乳喂養過程中因密切接觸、乳頭皸裂或嬰兒口腔破潰等問題會增加嬰兒感染概率。M7：“我也想過母乳喂養，但是我的病毒量特別高，不敢冒險去母乳。”M12:“我其實挺想給孩子喂母乳的，都說喂母乳沒事，但是還是好擔心我的乳頭破了會有血，萬一他吃了感染上乙肝后悔都來不及……”M18:“以前自己一個人的時候沒覺得有這個病有什么大不了的，自從有了孩子之后乙肝就成了我的心結，平時連親昵的動作也不敢做，更不敢喂母乳了，好害怕孩子傳染上了。”

2.2.2應用抗病毒藥物影響HBeAg陽性二胎孕婦選擇母乳喂養 本研究顯示計劃人工喂養的11例孕婦中，8例應用了抗病毒藥物，其中2例因高病毒載量、肝功異常在備孕期間已使用TDF抗病毒治療，醫生建議產后不停藥；因高病毒載量在24～28周服用藥物(TDF 5例、LdT 1例)進行母嬰阻斷，醫生建議產后1～3個月停藥。這8例孕婦均表示擔心產后繼續服藥乳汁中含有的藥物成分會影響嬰兒健康。M4:“我兩個孩子都吃替比進行母嬰阻斷了，吃藥不能母乳喂養，影響孩子生長發育。”M5:“我一直吃著藥呢，不能停，乳汁中也會有藥物存在，對孩子的影響也大，不打算喂母乳了。”M16:“一胎的時候生完我就停藥了，產后42天的時候復查轉氨酶又高了，后來一直吃著藥到現在，是藥三分毒，孩子那么小，解毒能力差，吃著藥母乳喂養，對他的健康也有影響，就喂奶粉吧。”

2.2.3醫生的態度對HBeAg陽性孕婦喂養方式選擇影響較大 一胎醫生建議母乳喂養的3例，產婦均選擇了母乳喂養；醫生建議人工喂養的有15例和建議自愿選擇的2例均未選擇母乳喂養。二胎醫生建議母乳喂養的12例，選擇母乳喂養的7例；醫生建議自愿選擇的2例，產婦選擇母乳喂養的有1例；醫生建議人工喂養的6例孕婦中選擇母乳喂養的僅有1例。可見無論一胎還是二胎，醫生的建議對產婦及家庭的喂養方式選擇影響很大。M5：“一胎的時候醫生就不讓喂(母乳)，這次也不建議，醫生見得多，不建議喂肯定是有根據的，還是聽醫生的安全些。”M10：老大的時候醫生含含糊糊的說了一堆可能對孩子有影響的問題讓我們自己選擇，老二又說可以喂，也沒有一個確切的說法，干脆不喂了。”M11:“醫生不讓喂就不喂唄,我也沒有非要喂母乳的情結,孩子的安全最重要。”M19:“這兩個孩子醫生都讓我自己選擇，我哪知道這么多，但是醫生既然沒有肯定說喂母乳沒問題，那就還是存在一定的風險，喂什么都能長大，老大喂的奶粉也挺好……”

3 討論

3.1科學指導HBeAg陽性二胎孕婦母乳喂養，增強其母乳喂養意愿

3.1.1HBeAg陽性孕婦一胎喂養方式是影響二胎喂養意愿的重要因素 一胎成功母乳喂養的孕產婦二胎更愿意選擇相同的喂養方式[6-7]。本研究中一胎選擇母乳喂養的3例孕婦，其二胎均有母乳喂養意愿；一胎選擇人工喂養的17例孕婦僅有6例改變態度計劃選擇母乳喂養，究其原因是人們長期對HBeAg陽性母親母乳喂養會增加嬰兒感染概率存在固有思想，主觀上認為不能母乳喂養，也未深入探究新的科學發展，一胎的哺乳思想影響著二胎的哺乳意愿。因此，醫務人員應從一胎孕產婦做起，教授其母乳喂養知識與技巧，幫助HBeAg陽性一胎孕婦成功母乳喂養，建立母乳喂養牢固思想。對于一胎人工喂養的HBeAg陽性二胎孕婦，應及時更新其陳舊喂養思想，打破一胎存在的錯誤喂養觀念。同時奶粉廣告對社會影響很大，醫務人員應在日常的宣教工作中科學宣教，減少奶粉廣告的侵害，回歸原始的喂養方式。

3.1.2HBV感染產婦母乳喂養不增加嬰兒感染概率 HBV感染母嬰阻斷失敗主要影響因素是HBeAg陽性和高病毒載量[8-9]，參與訪談的20例孕婦中高病毒載量的有13例，均表示擔心母乳喂養會增加嬰兒感染概率，尤其是乳頭皸裂或嬰兒口腔破潰時的風險。當前我國采用的母嬰阻斷方法主要是對HBV-DNA >2×105IU/ml的孕婦，建議于28～32周開始口服抗病毒藥物進行母嬰阻斷，嬰兒娩出后12 h內進行HBIG+HBVac聯合免疫，聯合免疫后可以母乳喂養，HBeAg陽性、高病毒載量母親母乳喂養均不增加嬰幼兒HBV感染風險[10-12]，且母乳中的某些成分可以和HBsAg相結合，可能抑制病毒的傳播[13-14]；此外，新生兒注射HBIG 15～30 min即可發揮作用，且其腸道黏膜亦能將 HBsAg活性滅活[15-16]，乳頭破裂和嬰兒口腔破潰的情況下可以進行母乳喂養[10]。本研究顯示一胎選擇母乳喂養的3例嬰兒，7月齡復查時均母嬰阻斷成功。因此，醫務人員應落實母嬰阻斷工作，科學指導HBeAg陽性孕婦母乳喂養，保障母嬰安全和健康。

3.1.3應用抗病毒藥物是影響HBeAg陽性孕婦選擇母乳喂養的重要因素 研究[17-18]證實，孕期應用抗病毒藥物可降低孕婦產前血清中HBV-DNA水平，提高母嬰阻斷成功率。以母嬰阻斷為目的服用抗病毒藥物的孕婦，產后停藥后可以進行母乳喂養[19]。本研究一胎產后服用抗病毒藥物的9例產婦，均擔心應用抗病毒藥物哺乳對嬰兒的影響，其中產后42 d停藥7例，僅有1例孕婦停藥后選擇母乳喂養。乳汁生成量是由乳汁的移除量決定的，早期泌乳減少會對后期乳汁量影響很大[20]，產后42 d時乳汁量已經很少或已回乳，從而放棄母乳喂養。二胎孕婦應用抗病毒藥物的16例孕婦中有1例應用LdT，計劃選擇人工喂養；應用TDF15例，其中有7例計劃選擇人工喂養，其主要原因是擔心應用抗病毒藥物影響嬰兒身體健康。服用TDF的HBV感染母親哺喂的嬰兒體內未檢測到TDF成分，因此產后繼續應用TDF治療者可以母乳喂養，LdT繼續治療者母乳喂養安全性的研究數據有限，目前不建議母乳喂養[21]。對于應用抗病毒藥物的孕婦要更加重視母乳喂養宣教與支持[22]，尤其對于計劃產后42 d停藥后母乳喂養的產婦，要給予系統規范的保持泌乳的指導，避免乳腺炎、堵奶等問題發生，持續給予心理支持和幫助。

3.2各級醫務人員應加強母嬰阻斷知識的學習，切實落實指南和規范的實施

3.2.1醫務人員對HBeAg陽性孕產婦的母乳喂養建議至關重要 一胎時醫生不建議母乳喂養的15例及建議自愿選擇的2例孕婦，均選擇了人工喂養，可見醫生的建議和態度對于孕婦喂養方式的選擇至關重要。追溯調查對象一胎孩子平均出生時間在2015年前后，有文獻[23]顯示，母親HBeAg陽性且高病毒載量母乳喂養存在一定風險，服用抗病毒藥不推薦母乳喂養，醫生可能受固有思想及相關文獻影響，且藥品說明書不建議哺乳期應用，所以很多醫生不敢明確建議母乳喂養，因此建議人工喂養或讓孕產婦自愿選擇，從而影響了孕產婦喂養方式的選擇。本研究中有15例二胎孕婦服用TDF抗病毒治療，孕婦通過網絡、醫院就診等途徑咨詢多個醫生，其中有5例存在醫生不建議母乳喂養的信息，孕婦均表示計劃人工喂養；孕婦往往更關注存在危害的信息，所以醫生的態度很大程度上影響了孕產婦喂養方式的選擇。2019年我國指南正式提出產后繼續應用TDF治療者，可以母乳喂養[21]。因此，肝病科及婦產科醫務人員應加強自身知識學習，不斷學習新指南，掌握乙肝母嬰阻斷及母乳喂養最前沿知識，給予孕產婦正確的指導。

3.2.2婦幼機構應重視乙肝母乳阻斷知識的推廣落實 本研究中一胎分娩機構為綜合醫院的3例產婦醫生均建議人工喂養;傳染病專科醫院分娩的17例產婦中，有12例醫生擔心母乳喂養增加嬰兒感染風險而建議人工喂養。在2013年的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南(第1版)》指南[4]中即指出HBeAg陽性母親可以母乳喂養，在2016年的調查研究發現醫務人員對該指南的知曉率僅為29.6%，HBV母嬰阻斷知識回答正確率為51.2%[24-25]，可見指南的推廣和落實也是非常滯后的。所以婦幼機構在新指南、共識下發后及時組織學習，做好知識的普及與推廣，加快指南更新落實速度，盡快使HBV感染孕產婦和嬰兒獲益。落實傳播疾病項目督導工作，對乙肝母嬰阻斷知識進行專項檢查，將醫務人員對母嬰阻斷知識掌握情況納入績效考核中，同時納入繼續教育專題課程。各級機構應加強網絡建設，對于基層醫療機構完善健康教育指導，落實母嬰阻斷流程，并能規范母乳喂養指導。

3.3落實HBeAg陽性二胎孕婦健康教育，建立母乳喂養文化氛圍 本研究中一胎人工喂養，二胎計劃選擇母乳喂養的6例孕婦，5例參加過孕婦學校學習乙肝媽媽母乳喂養課程，初步建立了可以母乳喂養的意識，同時在日常健康教育中宣傳母乳喂養的優點，使其改變了原有思想，計劃選擇母乳喂養。未參加孕婦學校課程的7例孕婦，只有1例改變思想計劃選擇母乳喂養。所以對HBeAg陽性二胎孕婦，應進行專案管理，了解其配偶和一胎孩子是否感染并系統評估一胎嬰兒喂養史，了解其內心真實想法以及家人對母乳喂養的態度，鼓勵并督促其參加孕婦學校課程，通過宣教母嬰阻斷、新生兒母乳喂養等問題消除HBeAg陽性孕產婦及其家人對母乳喂養安全性的顧慮。研究[26]表明，同伴教育可明顯提高母乳喂養率，定期邀請母乳喂養成功且嬰兒阻斷成功的媽媽分享母乳喂養心得體會，鼓勵HBeAg陽性二胎孕婦說出自己的顧慮以及面臨的困難，共同解決問題，建立母乳喂養文化氛圍。同時可以通過母乳喂養門診、紙質版宣傳材料發放、公眾號、手機應用軟件、微信群、微課等多種宣教方法加強母乳喂養知識學習，進一步影響孕婦。產后定期對其進行微信、電話或家訪，出現母乳喂養問題及時給出解決方案，增強其母乳喂養的信心。

綜上所述，本文采用質性研究的方法，深入了解了影響HBeAg陽性二胎孕婦喂養意愿的因素，討論了影響其母乳喂養的主要原因是一胎喂養方式、擔心嬰兒感染問題、應用抗病毒藥物、醫務人員的態度，并提出相應干預措施，以期為指導HBeAg陽性二胎孕婦母乳喂養提供依據，提高HBeAg陽性孕產婦母乳喂養率。