益生菌聯合丙氨酰谷氨酰胺對膿毒血癥急性腸黏膜損傷及谷胱甘肽和谷氨酰胺水平的影響

李易晨

深圳市人民醫院急診科，廣東 深圳 518000

膿毒血癥是感染所引發的一組全身炎癥反應綜合征，其可累及多個器官，病情兇險，病死率極高［1］。臨床發現，膿毒血癥患者大多存在腸黏膜屏障功能破壞，腸道細菌易位，適當的腸內營養支持可減輕患者負氮平衡，改善腸道黏膜血運，增強腸黏膜屏障功能，故對膿毒血癥患者早期進行腸內營養支持至關重要，隨著臨床不斷深入研究發現，膿毒血癥急性腸黏膜損傷患者除予以常規營養支持外，如何提高患者預后也是目前關注的重點［2］。丙氨酰谷氨酰胺是目前臨床常見的一種免疫營養素，益生菌可有效調理腸道菌群失衡，重建腸道屏障功能。本研究特探討益生菌聯合丙氨酰谷氨酰胺對膿毒血癥急性腸黏膜損傷及谷胱甘肽（GSH）、谷氨酰胺（GIn）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年12 月期間經深圳市人民醫院確診的膿毒血癥急性腸黏膜損傷患者78 例，納入標準：急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEII 評分）≥16 分；符合中國醫師協會急診醫師分會《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中關于膿毒血癥的診斷標準［3］；患者伴食欲不振、惡心嘔吐、腹痛及肛門排氣減少等癥狀；腸黏膜通透性檢查尿乳果糖與甘露醇比值（L/ M）增加；腹部X 線檢查顯示腸蠕動減弱或消失、腸脹氣；住院時間在7 d 以上；知情同意。排除標準：合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并血液系統疾病者；合并免疫系統疾病者；合并惡性腫瘤者［2］。按照隨機數字表法將其分為兩組，每組各39 例。對照組中男21 例，女18例；年齡23～72 歲，平均年齡（57.63±10.27）歲；其中肺部感染30例，腹部感染5 例，其他部位感染4 例。觀察組中男20 例，女19 例；年齡25～70 歲，平 均 年齡（58.12±9.07）歲；其中肺部感染28 例，腹部感染7 例，其他部位感染5 例。兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組：常規予以液體復蘇，糾正酸堿、水電解質紊亂，并予以抗菌藥物抗感染治療及機械通氣治療，患者生命體征及血流動力學平穩后予以營養支持，選擇短肽型腸內營養劑百普素（生產廠家：德國MilupaGmbH 公司，國藥準字H20100287）進行腸內營養，每天上午10點，滴液流量從25 ml/h 開始，后期根據患者耐受程度可逐漸加快滴速，最高不超過100 ml/h，每日輸注量在1 000～1 500 ml。觀察組：在對照組治療的基礎上予以益生菌+丙氨酰谷氨酰胺。丙氨酰谷氨酰胺（生產廠家：華瑞制藥有限公司，國藥準字H20053409）20 g，3 次/d，并予以含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌4種益生菌的酸奶，活菌數1×1010/kg，800 g/d。兩組均持續治療14 d。

表1 兩組治療前后實驗室指標檢測（±s）

表1 兩組治療前后實驗室指標檢測（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

時間治療前治療1周后治療2周后治療3周后組別對照組（n=39）觀察組（n=39）對照組（n=39）觀察組（n=39）對照組（n=39）觀察組（n=39）對照組（n=39）觀察組（n=39）DAO（U/L）19.96±3.67 20.08±3.49 9.92±3.12a 7.65±3.06ab 5.68±2.34a 4.57±2.11ab 4.46±1.18a 3.47±1.09ab D-乳酸（mg/L）5.89±0.95 5.76±0.99 4.68±0.68a 3.76±0.56ab 4.19±0.38a 2.63±0.34ab 3.75±0.27a 2.12±0.25ab內毒素（EU/L）89.65±20.15 90.64±21.57 62.65±15.68a 48.61±14.96ab 51.08±13.18a 33.34±12.37ab 35.61±9.35a 22.15±10.08ab TNF-α（mg/ml）535.65±62.84 539.34±68.97 269.45±50.84a 220.31±52.74ab 221.61±42.37a 168.34±40.39ab 216.55±25.38a 150.64±30.24ab

表2 兩組治療前后APACHE II評分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后APACHE II評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組（n=39）觀察組（n=39）F P 治療前21.69±3.21 21.51±4.02 0.219 0.828治療1周后14.59±3.56a 11.08±2.71ab 4.899＜0.01治療2周后7.28±3.09a 4.68±2.13ab 4.326＜0.01治療3周后4.36±2.25a 4.17±2.11a 0.385 0.702 9.215 13.077＜0.01＜0.01 tP

1.3 觀察指標

（1）分別于治療前、治療第1 周、2 周及3 周采集肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min 充分離心，分離血漿待測。采用活性比色法檢測二胺氧化酶（DAO）水平；采用分光光度法檢測D-乳酸水平；采用顯色基質鱟試驗法檢測內毒素水平；采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（2）分別于治療前、治療第1周、2周及3周采用APACHE II進行病情評估，分值越高表示病情越嚴重［3］。（3）采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測GSH、GIn水平變化，嚴格按照試劑盒（南京建成生物）說明書操作。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后實驗室指標檢測

治療1 周、2 周及3 周后，觀察組DAO、D-乳酸、內毒素及TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后APACHE II評分比較

治療1周、2周、3周后，兩組APACHE II 評分均明顯低于治療前（P＜0.05），且在治療1 周、2 周時組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后GSH、GIn水平比較

治療1周、2周及3周后，觀察組GSH、GIn水平均較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后GSH、GIn水平比較（±s）

表3 兩組治療前后GSH、GIn水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

時間治療前治療1周后治療2周后治療3周后GIn（Eu/ml）480.22±52.35 479.21±51.18 509.45±50.84a 580.31±52.74ab 551.51±60.25a 628.19±63.11ab 616.55±65.38a 660.64±60.24ab組別對照組（n=39）觀察組（n=39）對照組（n=39）觀察組（n=39）對照組（n=39）觀察組（n=39）對照組（n=39）觀察組（n=39）GSH（mol/L）0.19±0.13 0.18±0.14 0.58±0.15a 0.86±0.16ab 0.81±0.13a 1.13±0.14ab 0.75±0.15a 1.17±0.14ab

3 討論

GIn 是目前研究較多的一種特殊營養素之一，其屬于必需氨基酸，占血液游離氨基酸的20%以上，其是合成蛋白質及核酸的重要前體物質，且在肝、腎及小腸和骨骼肌等中具有重要調節作用［4］。再者，GIn 還是免疫細胞重要能源物質，其參與蛋白及淋巴細胞等合成，可提高機體免疫防御功能。研究發現［5］，在膿毒血癥急性腸黏膜損傷等危重患者血漿及肌肉中GIn 水平明顯下降，GIn 的快速流失加速代謝，機體GIn 需求量超出內源性GIn 合成能力，故細胞外GIn 水平隨之下降，繼而影響代謝及免疫細胞功能。另有研究［6-8］指出，通過外源性補給GIn 可促進危重患者蛋白合成，改善其氮平衡，促進腸道黏膜屏障功能恢復，并增強機體免疫力。此外，補充益生菌能夠促進腸道微生態平衡的穩定，調整腸道內菌群，抑制有害菌群增殖，增強腸道屏障功能，以降低內毒素產生及細胞外病原菌侵入。同時，益生菌在腸道內發酵后可產生乳酸、醋酸等增強腸蠕動的物質［9-10］。

D-乳酸是腸道細菌的代謝產物之一，大量存在于腸道內，腸道屏障損傷后，D-乳酸可穿過腸黏膜進入血液中，繼而導致血液中D-乳酸水平增加。DAO 是一種細胞內酶，其具有高度細胞活性，存在于小腸黏膜絨毛中，腸道屏障功能受損后，DAO 大量入血；內毒素是革蘭陰性細菌細胞壁的脂多糖復合物，其由細菌裂解產生并釋放，其能夠穿過受損的腸黏膜入血，其可間接反映腸黏膜的通透性，臨床將DAO同內毒素一同作為評價腸黏膜屏障損傷嚴重程度的重要指標。TNF-α 是急性炎癥性損傷病理過程中早期升高的一種炎性因子，其可誘導一系列促炎因子，如IL-6、IL-8 等的產生，進一步加劇炎癥反應，導致局部組織壞死［11-12］。本研究顯示，治療1 周、2 周及3 周后，觀察組DAO、D-乳酸、內毒素及TNF-α 水平均顯著低于對照組，且治療1 周、2 周后觀察組APACHE II 評分明顯低于對照組，與既往文獻報道相符［13-14］。可見益生菌聯合丙氨酰谷氨酰胺能夠有效促進腸道黏膜屏障功能恢復，以降低血漿DAO、D-乳酸、內毒素及TNF-α 等水平，繼而減輕炎癥反應，促進疾病康復。

膿毒血癥患者處于高度應激狀態，出現免疫功能紊亂、營養失衡等一系列病理變化，因此予以適當的免疫營養支持治療，可為機體內細胞代謝提供能量以及營養基礎底物［15］。GSH 可存于機體所有細胞中，是一種重要抗氧化劑，對維持機體免疫防御功能、腸道屏障意義重大。同時還參與多種物質代謝、抗氧化、解毒過程，是免疫細胞重要能源物質。GIn 是機體合成GSH 前體，具有腸道屏障保護、維持機體正常免疫作用。膿毒血癥患者機體高應激狀態下GIn 代謝加快，因此肌肉、血漿中GIn 水平處于較低狀態，進而影響機體蛋白代謝以及免疫細胞增殖［16］。因GIn 具有較差的單體穩定性，容易在機體分解成谷氨酸、氨等物質，臨床上常予以丙氨酰谷胺酰胺藥物來外源性補充機體GIn 水平。本研究中采用益生菌聯合丙氨酰谷氨酰胺來治療膿毒血癥患者，發現治療1 周、2 周、3 周后GSH、GIn 等水平明顯高于常規營養支持對照組，提示，采用益生菌聯合丙氨酰谷胺酰胺可顯著升高膿毒血癥患者GSH、GIn 水平，進而改善膿毒血癥患者負氮平衡狀態，對增強腸道黏膜屏障功能、提高機體免疫功能具有積極作用。

綜上所述，膿毒血癥急性腸黏膜損傷患者采用益生菌聯合丙氨酰谷氨酰胺治療可顯著提高其GSH、GIn 水平，保護腸黏膜屏障完整，減少器官損傷，促進其功能恢復，值得臨床推廣。