產褥期靜脈竇血栓3例診療探析

夏 天，董吉榮，方 偉，張 劍，姜立先，胡 旭

1.無錫市第九人民醫院神經外科，江蘇 無錫 214000；2.聯勤保障部隊第904醫院神經外科，江蘇 無錫 214000

顱內靜脈竇血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）屬于特殊性腦血管疾病，其發生與靜脈回流受阻相關。國外有研究報道［1］，CVST 的發病率約為3～4/100 萬，其中產褥期并發CVST 的高達0.08%，可能與此階段女性機體處于高凝狀態相關，加之產后出血、產褥感染等因素，導致CVST發生。妊娠相關CVST為危及母嬰的嚴重并發癥，預后極差，雖然近年來致死、致殘率明顯下降，但仍有近1/3 患者死亡，存活患者往往遺留肢體活動障礙、癲癇等嚴重后遺癥［2］。CVST自妊娠至產后6周產褥期階段均可發病，鑒于CVST 發病早期臨床癥狀不典型的特點，本文就3 例產褥期靜脈竇血栓患者展開臨床資料的研究分析，以期提升臨床對CVST 的認識，提高早期診斷率，通過有效及時干預措施進一步改善臨床結局，現報告如下。

1 病例資料

病例1：患者龍某某，女性，31 歲。2016 年9 月12 日因“四肢抽搐15 分鐘”到聯勤保障部隊第904 醫院就診。患者2月前停經，2周前于婦產科就診，診斷為妊娠，2天前經藥物手段將妊娠終止。患者入院時，查體：神志煩躁，格拉斯哥昏迷評分為8分。頭顱CT顯示患者右側額葉存在點狀出血，并伴周圍水腫（見圖1）。查血：D-二聚體5.93 mg/L。初步診斷為腦出血，繼發性癲癇。遂收入神經外科治療。用藥上予以止血、脫水、抗癲癇、鎮靜等治療。患者入院后格拉斯哥昏迷評分降至為5 分，癲癇發作頻繁。與家屬多次溝通后，同意行頭部磁共振靜脈造影（MRV），結果顯示為上矢狀竇閉塞（見圖2）。據此采用全腦血管造影術聯合上矢狀竇支架取栓術為患者治療，手術過程順利，術中復查上矢狀竇恢復通暢。但術后復查CT示患者雙側額葉出血伴水腫,與之前相比有進展（見圖3）。為進一步治療，將患者收入NICU，行維持生命體征、脫水等治療。術后3 天，患者持續昏迷，病情危重，家屬要求出院。總結：患者確診后雖經介入、降顱內壓及對癥積極治療，但預后仍不良。如入院后立即考慮到本病及時完善檢查，予以介入或抗凝、溶栓等治療，或許能有救治希望。當然患者病情較重，家屬等因素亦影響救治效果。

圖1 右側額葉存在點狀出血，并伴周圍水腫

圖2 箭頭示上矢狀竇梗阻

圖3 雙側額葉出血伴水腫

病例2：患者趙某某，女性，21 歲。2018 年3 月24 日因“發作性四肢抽搐伴意識喪失8 小時”到聯勤保障部隊第904醫院就診。急診行CT檢查，結果顯示患者右側頂葉低密度改變，腫瘤不排除（見圖4）。追問病史后得知，患者于前3 天于外院行剖宮產手術。入院查體：格拉斯哥昏迷評分為14 分，左側肢體肌力Ⅱ級，左側肌張力低。查血：D-二聚體2.23 mg/L。入院后經上級醫師仔細閱片后發現（見圖4）左側亦有低密度改變。修正報告雙側頂葉低密度改變。后急診行頭顱MRI+MRV 檢查，結果顯示患者矢狀竇偏后部血栓形成，部分通暢，繼發雙側頂葉水腫（見圖5、圖6），將其診斷為顱內靜脈竇血栓形成。治療上予以活血、抗癲癇等治療，患者癲癇未再發作，肢體肌力恢復。28 天后行頭部CT 復查示雙側頂葉低密度消失（見圖7）治愈出院。總結：該病例為發病早期，CT 檢查未見腦出血，左側低密度改變不明顯。如未再仔細閱片，可能造成漏診延誤診治。但通過學習病例1 診療經驗教訓，成功救治了該患者。

圖4 雙側頂葉低密度改變

圖5 雙側頂葉水腫

圖6 箭頭示上矢狀竇部分梗阻

圖7 雙側頂葉低密度消失

病例3：患者苗某，女性，38 歲。2020 年2 月25 日因“右側肢體乏力伴間斷四肢抽搐5小時余”在無錫市第九人民醫院就診。入院查體：格拉斯哥昏迷評分為15分，右側肢體肌力Ⅲ級，右側肢體感覺麻木。急診CT 示左側額頂葉梗塞伴有少量出血（見圖8）。入院后行CTV（CT 靜脈造影)示：上矢狀竇血栓形成（見圖9、圖10）。患者同時合并顱內出血，故暫時中性治療，遂予以抗癲癇、補液等治療。3 天后加用改善循環藥物治療，患者右側肢體乏力及麻木感逐步緩解。出院前復查頭顱CT+CTV 示：血栓已消失，上矢狀竇通暢（見圖11）。出院時查體：右上肢無麻木，四肢肌力正常，雙側巴彬斯基征未引出，恢復狀況良好。出院2 月后，患者四肢活動正常，未再發癲癇。復查頭顱CT示原缺血灶已消失(見圖12)。總結：腦梗塞大多是動脈性梗塞且多見于老年患者。靜脈性梗塞臨床上較少見，靜脈竇血栓即屬于靜脈性梗塞。因此早期行CTV 檢查，及時診治，挽救了患者。

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圖8 左側額頂葉梗塞伴有少量出血

圖9 箭頭示上矢狀竇梗阻

圖10 箭頭示上矢狀竇梗阻 圖11 上矢狀竇通暢

圖12 原缺血灶已消失

2 討論

CVST為Ribes在1825年最先描述并報道的疾病，研究最初階段，病例主要依靠尸檢完成診斷［3］。近年來，隨著CT/MRI 及造影等影像學技術的普及，人們對CVST 認識逐漸加深。目前，多項研究均證實了CVST 發病初期病情隱匿，病情惡化快，病死率處于較高水平，因此對于CVST患者而言，早期診斷并盡快治療對提高存活率及改善預后尤為重要［4-5］。在臨床實踐診斷過程中仍發現CT/MRI檢查存在一定的不足之處：普通CT 不能顯示腦血管形態，且對8 小時內等腦缺血改變顯示不明顯。MRI 檢查對于腦缺血性疾病較為敏感，但對靜脈竇形態則不能完全顯示，極易出現漏診情況［6］。CTV和MRV成像技術有效彌補了CT、MRI 的不足之處，可直接觀察顱內靜脈整體結構。CVST的主要影像學表現包括：受累靜脈竇出現血流高信號缺失改變，其中節段性信號出現變細、中斷、顯示不清等特征，部分患者還可出現管腔粗細不均等直接征象［7］。CTV與MRV 成像技術的應用，有效彌補了CT、MRI 的缺點，提高了檢查應用范圍，且無創，操作方便，被認為是目前診斷CVST最為敏感的影像學技術。

CVST 屬于少見的缺血性腦血管病，發病率占所有腦卒中的1%，但其臨床表現往往缺乏特異性，死亡率高達30%，故診斷較為困難［8］。其臨床表現主要由局部靜脈回流障礙引起的腦功能障礙［9］。本組病例為癲癇起病，起病前有頭痛、嗜睡精神萎靡情況。該患CTV 或MRV 檢查發現靜脈竇存在梗阻，為臨床診療提供了可靠依據。患者CTV 檢查結果示：上矢狀竇血栓，CVST 受累靜脈竇均得到了明確的定位診斷。CVST 常累及矢狀竇，分析其原因，可能與妊娠后高凝狀態，顱內靜脈竇無靜脈瓣這一特殊解剖結構相關，該病例診斷治療均較為及時，因此預后良好。CVST 的診斷要點包括：（1）具有分娩、出血、感染、脫水等誘因；（2）持續性頭痛、嘔吐、視物模糊（視乳頭水腫）等顱內高壓癥狀；（3）可伴有癲癇、肢體感覺及運動減退、眼球突出、視力障礙等神經功能障礙體征；（4）實驗室檢查血小板增多、血凝水平增高、D 二聚體升高；（5）影像學檢查符合CVST 影像學特征。在臨床實際診斷CVST 中，還需與以下疾病進行鑒別診斷：（1）高血壓性頭痛：患者產前妊娠高血壓病史，常合并頭痛、血壓升高，降壓治療后可緩解。（2）子癇：妊高癥發展到一定階段出現頭痛、頭暈等神經系統癥狀，嚴重時也可出現意識喪失、抽搐，易與本病混淆，但結合妊高癥臨床癥狀及頭顱CT 可鑒別。（3）蛛網膜下腔出血：產婦合并顱內動脈瘤破裂可出現頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，可應用CTA、MRA 甚至DSA 予以鑒別。（4）神經性頭痛：產后抑郁引起頭痛，個別伴有嘔吐、厭食。但起病緩慢、頭痛癥狀輕，且有脾氣性格改變。此外，還應與顱內占位、腦膜炎等疾病鑒別。CVST 的治療方法包括：（1）脫水降顱內壓、腦保護、神經營養、抗感染、控制癲癇及補液支持治療；（2）溶栓藥物治療；（3）抗凝治療、抗血小板藥物治療，給予低分子肝素皮下注射或華法林口服抗凝治療,治療期間監測凝血象使國際標準化比值（INR）維持在2～3；（4）介入及外科治療等。

對于肺葉切除患者，應注意管道護理，保持管道密閉并注意引流顏色、量等，若患者恢復良好，術后3 d即可拔管，拔管后鼓勵患者下床活動[3]。

綜上所述，產褥期的血栓性疾病較常見，臨床上對于下肢靜脈血栓的預防診治已十分重視，但是對于CVST 仍缺少認識，較易出現漏診、誤診。該病早診斷、早治療對于患者的救治有較為重要意義。因此，我們應高度警惕產褥期存在精神癥狀、顱高壓、抽搐等腦功能異常的產婦，需盡早完善CTV 或MRV 等頭部影像學檢查，以明確是否為CVST，必要時進一步完善DSA 檢查。影像學診斷結合臨床癥狀有助于早期明確診斷，提高治愈率，對于降低產婦致殘率和死亡率，具有重要價值。