結核病與艾滋病低流行地區MTB/HIV雙重感染患者發現模式的效果評價

饒立歆 肖筱 陳靜 沈鑫 姜慶五

HIV在全球的肆意流行為結核病防治增添了新的挑戰，HIV感染者更易感染MTB，且感染后發病風險更高，同時結核病并發AIDS的治療成功率更低。世界衛生組織(WHO)建議，無論一個國家或地區的結核病疫情和HIV感染水平如何，都應在全部結核病患者中開展HIV抗體檢測，并在全部HIV感染者中開展活動性結核病篩查，旨在同時加強對兩種嚴重危害人類健康的慢性傳染病的防控[1]。

我國是結核病高負擔國家，也是結核病并發AIDS的高負擔國家。人口基數大、感染傳播得不到有效控制是我國在實現《健康中國2030》消除結核病目標過程中遇到的最大阻礙[2]。2019年，我國結核病患者中HIV抗體檢測率為55.72%，HIV抗體陽性檢出率為1.08%，HIV/AIDS人群中88.0%接受了結核病相關檢查，結核病檢出率為0.8%，雙向篩查共計發現結核病并發AIDS患者10 920例[3]。WHO[4]在《2020年全球結核病報告》中，估計我國結核病患者中HIV感染率為1.68%，與實際檢測數存在一定差距，提示現有篩查措施可能未發現全部HIV感染者。

上海市的結核病和AIDS疫情均處于全國最低水平。本研究擬通過回顧性分析上海市近10年在結核病患者與HIV/AIDS人群中對HIV抗體和活動性結核病雙向篩查的數據，評價結核病并發AIDS患者發現模式的效果，為進一步完善相關政策提供依據。

資料和方法

一、研究對象

雙向篩查對象中的結核病患者來自2012—2020年上海市全部結核病患者(68 155例)，數據來源于《中國結核病信息管理系統》(以下簡稱“專報系統”)，通過“專報系統”收集結核病患者HIV抗體檢測結果及結核病診斷、治療相關資料，同時重點分析2012—2019年長寧區與浦東新區提供HIV檢測結果的肺結核患者(10 769例)。

雙向篩查對象中的HIV/AIDS人群來自2012—2020年上海市全部在管HIV/AIDS人群隊列，每年對其進行結核病相關檢查(胸部影像學檢查和痰細菌學檢查)，通過《結核菌/艾滋病病毒雙重感染防治管理工作年度報表》(以下簡稱《雙感報表》)收集檢查情況。

二、研究方法

1.趨勢分析：考慮本研究對象總數較少且有序分類變量(年份)較多，故選擇采樣線性回歸分析的方法來判定率的趨勢，即假定率的變化是基于率的自然對數線性模型。采用率的自然對數為因變量(Y)、年度為自變量(X)構建線性回歸模型，即Y=ln(HIV抗體陽性率或結核病診斷率)=α+βX+ε，其中α為常數項，β為回歸系數，ε為隨機誤差。通過對β=0進行t檢驗，當P<0.05時為差異有統計學意義，β不為0時線性方程成立，即率隨時間的變化趨勢可以用自然對數線性模型來解釋。利用β值計算年度變化百分比(annual percentage change，APC)[APC=100×(eβ-1)]來描述率的時間變化趨勢，APC為正值代表率隨時間呈上升趨勢，負值代表率隨時間呈下降趨勢。

2.單因素和多因素分析：采用單因素方差分析和多因素logistic回歸分析2012—2019年管理單位為長寧區、浦東新區進行HIV檢測的肺結核患者納入篩選。由于分析涉及結核病治療轉歸信息，2020年的結核病患者沒有全部完成治療，故無法將其納入分析。

2012—2019年上海市登記的結核病患者共61 907 例，其中首管理為長寧區和浦東新區的患者共14 663例，排除320例非結核分枝桿菌感染患者和777例肺外結核患者，共收集到13 566例肺結核患者，其中10 769例接受了HIV抗體檢測。

出于數據分析的需要，對專報系統中導出數據的部分字段進行重新提取、分類和編碼。肺結核的分類按照《WS 196—2017結核病分類》[5]標準進行統一歸類。

3.統計學處理：采用Excel 2010軟件進行數據處理。計數資料采用“例數”和“構成比(%)”表示。采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、上海市結核病患者接受HIV抗體檢測情況及發現趨勢分析

2012—2020年，上海市共登記報告結核病患者68 155例，共有33 665例提供了HIV抗體檢測結果，累積檢出HIV陽性308例，其中新確診HIV感染者64例，占全部MTB/HIV雙重感染患者的20.78%。見表1。

2012—2020年，結核病患者中HIV抗體檢測率不斷上升。自2017年以來，全市檢測率均保持在60%左右的水平，而HIV抗體檢測陽性率呈下降趨勢(APC=-16.64，t=-7.007，P<0.001)，新確診HIV陽性率的下降趨勢更明顯(APC=-21.10，t=-4.326，P=0.030)。

在308例MTB/HIV雙重感染患者中，男284例，女24例；年齡分布集中在25～65歲；職業分布中，前三位為工人(34.74%)、離退人員(24.35%)和家政、家務及待業(16.23%)；絕大部分患者來自上海本地(68.51%)。肺結核(不含結核性胸膜炎)患者288例[其中病原學陽性患者占46.53%(134/288)]，單純結核性胸膜炎患者7例，肺外結核患者13例；肺結核和結核性胸膜炎患者中21例并發肺外結核，且有5例并發≥2個部位的肺外結核。肺結核患者中已結案279例，治療成功(治愈與完成療程)占78.49%(219/279)，死亡占11.83%(33/279)，1例轉入耐多藥治療。308例患者中，僅88例提供了最近一次CD4+T淋巴細胞計數檢測結果，其中62例<200個/μl，20例為200～399個/μl，6例≥400個/μl。見表2。

二、MTB/HIV雙重感染患者危險因素分析

上海市長寧區和浦東新區2012—2019年共納入10 769例肺結核患者，其中肺結核(不含結核性胸膜炎)患者10 171例，單純結核性胸膜炎患者598例。分別采用單因素方差分析和多因素logistic回歸分析比較HIV陽性的肺結核患者和HIV陰性的肺結核患者在人口學特征和治療情況方面的差異。單因素分析顯示，性別、年齡、是否治療成功、是否在抗結核治療過程中死亡、是否并發肺外結核為上海市長寧區和浦東新區MTB/HIV雙重感染的影響因素。見表3。

表1 2012—2020年上海市結核病患者接受HIV抗體檢測情況

表2 308例MTB/HIV雙重感染患者基本情況

將單因素方差分析中的性別、年齡、來源地、是否治療成功、是否在抗結核治療過程中死亡、是否并發肺外結核和是否并發糖尿病等指標納入多因素logistic回歸模型，變量賦值見表4。多因素logistic回歸分析結果顯示，男性、年齡36～75歲、在結核病治療過程中死亡、并發肺外結核是MTB/HIV雙重感染的危險因素。具體見表5。

三、上海市在管HIV/AIDS人群中接受胸部影像學檢查或痰檢情況及發現趨勢分析

在研究開展之初，結核病檢查率雖然不高，但結核病患者檢出率較高，尤其是在新確診的HIV感染者中，需篩查人數(number needed to screen，NNS)=67.5，即每篩查67.5人就能發現1例結核病患者。隨著結核病檢查率的不斷上升并連續多年保持在較高水平，結核病檢出率迅速下降(APC=-14.27，t=-4.038，P=0.005)，HIV人群中結核病檢出率下降水平遠高于上海市整體結核病疫情下降水平(APC=-1.19，t=-3.717，P=0.003)。累積既往HIV感染者發現確診結核病患者的NNS=335.5，即每篩查335.5例HIV感染者才能發現1例結核病患者，而新確診HIV感染者的NNS=95.3，提示在新確診HIV感染者中進行結核病檢查發現結核病患者的效率更高。見表6。

表3 2012—2019年上海市長寧區和浦東新區MTB/HIV雙重感染的影響因素單因素分析

表4 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表5 2012—2019年上海市長寧區和浦東新區MTB/HIV雙重感染影響因素的多因素logistic回歸分析

表6 2011—2020年上海市在管HIV/AIDS人群接受結核病檢查情況

討 論

在結核病患者和HIV/AIDS人群中進行雙向篩查是目前發現MTB/HIV雙重感染患者的主要手段。由于HIV/AIDS人群免疫力受損，容易感染MTB，且感染后更容易發病[6]。在很多地區，結核病常常成為HIV/AIDS人群的首發癥狀和主要致死原因[7]。因此，WHO大力呼吁各國建立結核病和AIDS的協同防控模式，加強雙向篩查機制，力求全面發現MTB/HIV雙重感染患者[1]。我國積極響應WHO號召，在雙重感染的篩查機制方面做了大量相關工作，并取得一定成效[8]。

上海市自2011年起逐步開展結核病患者與HIV/AIDS人群雙向篩查的探索，積累了多年的經驗和第一手資料。作為結核病疫情和AIDS疫情均處于全國較低水平的地區，上海市的MTB/HIV雙重感染防治策略并沒有放松。本研究通過回顧性分析，首次展示了上海市在結核病患者和HIV/AIDS人群中進行雙向篩查的成果，數據顯示無論是在HIV感染者中篩查結核病還是在結核病患者中篩查HIV感染者，雙向篩查率均逐年上升，與之相對的是檢出率穩步下降。從單因素和多因素分析可以看出，結核病患者中與HIV感染相關的因素是性別為男性、年齡在36～75歲、在抗結核治療過程中死亡和并發肺外結核。其中HIV感染者多為男性和本地患者與上海市HIV/AIDS人群基本特征一致，治療過程中死亡及并發肺外結核和MTB/HIV雙重感染患者的臨床特征一致，體現出MTB/HIV雙重感染患者疾病更重，更可能出現不良的治療結果。同時，考慮到上海市不同結核病定點醫院的醫療水平差異，MTB/HIV雙重感染患者定點在上海市公共衛生臨床中心接受抗結核和抗逆轉錄病毒治療，更容易發現隱匿的肺外結核患者。因此，這些因素更可能是MTB/HIV雙重感染患者的結果，而不是原因，無法利用這些特征在結核病患者中鎖定HIV感染的高危人群。

總體來說，我國處于結核病高流行地區和AIDS低流行地區，但由于我國幅員遼闊，各地結核病與AIDS疫情差異較大。賴鈺基等[9]指出，在AIDS疫情較高的地區更有可能在結核病患者中檢出HIV陽性，而在結核病疫情較高的地區，更有可能在HIV陽性者中檢出結核病患者。參考四川省、廣西壯族自治區等HIV感染水平較高地區在結核病患者中進行HIV抗體篩查的結果，四川省為1.51%(2013—2016年)[10]，廣西壯族自治區為1.12%(2010—2015年)[11]，新疆維吾爾自治區為2.2%(2007—2010年)[12]，HIV陽性檢出率明顯高于其他HIV低流行地區，如山西省(0.16%，2013—2017年)[13]和內蒙古自治區(0.09%，2010—2018年)[14]，但仍遠遠低于全球平均水平(8.2%)[4]，提示WHO推薦的篩查策略在我國實行的效果可能并不理想。我國的MTB/HIV雙重感染防治模式勢必要探索符合各地結核病與HIV感染疫情基礎和傳播特征的方式。

上海市關注了在結核病和HIV/AIDS流行水平均較低的情況下，如何更合理更高效地控制好兩種疾病，防治雙重感染。成詩明等[15]在2006—2007年4省6縣開展的結核病與HIV感染雙向篩查調查顯示，在HIV/AIDS人群中以結核病可疑癥狀為主進行結核病篩查是發現MTB/HIV雙重感染患者的主要方式。但如今隨著醫療水平的不斷提升，AIDS抗體檢測已十分普及，甚至成為入院必查、有侵襲性操作必查的檢測項目，使得人群總體HIV檢測率大幅提高。相比之下，肺結核依靠癥狀為主的發現機制存在一定滯后性和隱匿性，所以目前MTB/HIV雙重感染患者的發現往往以HIV抗體檢測陽性為先，結核病確診在后。同時，在本研究中也發現新確診HIV陽性者中結核病確診的比例明顯高于既往HIV感染者，提示在HIV感染者，尤其是新確診的HIV感染者中繼續進行全覆蓋的胸片篩查是十分必要的。

綜上所述，上海市現行的MTB/HIV雙重感染篩查措施是較為全面的，現有的防控措施需要保持，但發現患者的能力已到達瓶頸，亟需探索更有針對性的MTB/HIV雙重感染患者發現模式。同時，雙向篩查策略只是MTB/HIV雙重感染防治的起點，如何盡早識別雙重感染的個體，如何盡早介入抗結核和抗逆轉錄病毒治療都是后續需要考慮的問題。