超聲引導下激光消融術治療乳腺纖維腺瘤的效果研究

王 慧, 周文斌, 鄧 晶, 李 沁, 鞏海燕

(南京醫科大學第一附屬醫院, 1. 超聲診斷科, 2. 乳腺外科, 江蘇 南京, 210029)

乳腺纖維腺瘤是女性最常見的乳腺良性腫瘤，由腺上皮和纖維組織組成，好發于20～25歲女性[1]。研究[2]表明，該病與年輕女性卵巢分泌功能旺盛、體內雌激素水平較高有關。既往研究[3-4]表明，乳腺腺體組織對雌激素敏感性較高或體內雌激素分泌水平較高而導致間質成分和導管上皮成分異常增殖，從而促進纖維腺瘤的形成。既往臨床治療乳腺纖維腺瘤多采用開放手術和微創手術[5]。KOVATCHEVA R等[6]發現超聲引導高強度聚焦超聲治療乳腺纖維腺瘤效果顯著。GOLATTA M等[7]采取冰凍術治療乳腺纖維腺瘤。KERBAGE Y等[8]采取激光消融術治療乳腺纖維腺瘤患者。本研究探討激光消融術治療乳腺纖維腺瘤的價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—8月在本院就診的乳腺纖維腺瘤患者15例，病灶15個，所有病灶均經病理檢查證實為乳腺纖維腺瘤; 年齡25～39歲，平均(31.4±4.4)歲; 所有患者術前均行血常規、凝血功能、心電圖、肝功能及腎功能檢查，并簽署激光治療知情同意書。激光消融術前及實施消融術1周后，采用常規超聲及超聲造影檢查病灶情況。

1.2 儀器與方法

應用Echo Laser集成激光介入超聲系統(Nd: YAG激光，波長1 064.0 nm, Elesta, Florence, Italy)。Esaote MyLab Twice超聲診斷儀，探頭頻率4.0～13.0 MHz。造影劑為意大利Bracco公司生產的Sonovue。

常規超聲檢查: 探頭型號LA523。患者取仰臥位，充分暴露雙乳及腋窩，以乳頭為中心行放射狀掃描檢查。記錄腫塊的位置、大小、形態、內部回聲、邊緣及血流情況。

超聲造影檢查: 造影劑為意大利Bracco公司生產的Sonovue干粉劑，加入5.0 mL生理鹽水制成六氟化硫混懸液，充分搖勻。切換至造影模式，探頭型號LA522, 經肘靜脈注射Sonovue 2.4 mL, 啟動造影模式，存儲動態圖像。

激光消融術: 激光消融過程監測使用線陣探頭，頻率4.0～13.0 MHz。消融采用長度12.0 cm、直徑0.3 cm的短光纖。病灶處消毒，局部注射2%利多卡因5.0～10.0 mL, 超聲引導下將套管針穿刺進入病灶處，退套管針，導入光纖。啟動激光設備，設定單根光纖輸出功率4 W為啟始激光消融的能量。激光治療結束后，退出光纖。整個激光消融過程在超聲診斷儀的監測下進行。

1.3 圖像分析

對超聲造影(CEUS)圖像進行評分，標準[9]如下: ① 病灶內沒有增強，有環狀增強。② 病變與周圍組織存在等同和同步增強，在CEUS圖像中沒有清晰的輪廓。③ 與周圍組織相比，病變表現出早期增強，均勻或異質，具有明顯邊緣(偶爾具有環狀增強)，病變大小幾乎等于或小于2D圖像中顯示的大小，病變的形狀是規則的。④ 病變顯示早于周圍組織的增強，周圍組織通常是異質的。CEUS圖像中病變的大小大于2D圖像中的病變大小，但病變仍然顯示出明顯的邊緣，在病變中有或沒有灌注缺陷，沒有“蟹爪”狀增強，病變的形狀總是不規則的。⑤ 病變是異質增強的，其尺寸大于相應的2D圖像，可觀察到早期的增強，可能存在或不存在灌注缺陷，并且邊緣不清的典型“蟹爪”狀增強較為明顯。

1.4 統計學處理

2 結 果

15例患者病灶顯示，最大徑均小于2.0 cm, 其中3例為1.0 cm, 6例為1.1～1.5 cm, 6例為1.6～2.0 cm。激光消融術前的病灶常規超聲檢查結果呈均勻低回聲，邊界清楚，包膜光整, Alder血流分級0級6例, Ⅰ級6例, Ⅲ級3例; 激光消融術后病灶常規超聲呈不均勻回聲，邊界欠清晰，包膜不光整, Alder血流0級9例, Ⅰ級3例, Ⅱ級3例。激光消融術前病灶CEUS評分2分12例，3分3例，增強影像體積為(1258.4±755.0) mm3; 激光消融術1周后病灶CEUS顯示均無造影劑殘留, CEUS評分為1分，無增強范圍較術前病灶范圍增大，增強影像體積為(4 157.6±682.0) mm3, 差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

A: 激光消融術前常規超聲顯示右乳腫塊呈低回聲，與周圍組織分界清晰; B: 激光消融術后常規超聲顯示該右乳腫塊呈不均勻回聲，與周圍組織無明顯界限; C: 激光消融術前超聲造影顯示左乳腫塊呈均勻高增強; D: 激光消融1周后超聲造影顯示左乳腫塊呈無增強，范圍增大; E: 超聲顯示激光消融術前光纖進入病灶; F: 超聲顯示激光消融術中低回聲病灶內部被強回聲占據。

3 討 論

乳腺疾病是威脅女性健康的常見疾病，而乳腺纖維腺瘤又是女性最常見的乳腺良性腫瘤[10]。乳腺纖維腺瘤的病因包括體內雌激素水平相對或絕對升高、局部乳腺組織對雌激素的敏感性增強、高糖高脂飲食、遺傳因素、免疫抑制劑的使用等。乳腺纖維腺瘤好發于年輕女性，外上象限多見，患者多于體檢或自己無意間觸及乳房腫塊來院就診時發現，腫塊一般無明顯壓痛[11-12]。乳腺纖維腺瘤超聲表現有: 腺體層內可探及均質的低回聲包塊; 形態規則，圓形或橢圓形; 包膜纖細完整，與周圍組織分界清晰; 后方回聲無衰減或有輕度增強; 內部血流不豐富，Alder分級以0、Ⅰ級多見，Ⅱ、Ⅲ級少見; 血管走行自然、規則，無粗大扭曲血管、穿支血管。

目前，乳腺纖維腺瘤的治療方法包括手術切除和非手術切除，非手術切除主要包括射頻消融、微波消融、超聲聚焦、冷凍治療等[13]。射頻消融的原理是利用高溫使靶組織及其周邊小范圍區域蛋白質迅速發生變性，病灶區加熱到有效治療溫度時可維持一段時間以滅活腫瘤細胞，最終形成瘢痕組織，之后被部分或完全吸收[14]。射頻消融的消融范圍和功率均較大，在淺表腫瘤尤其是小病灶的應用受到限制[15]。超聲高強度聚焦在臨床上廣泛應用于乳腺癌、肝癌、腎癌及前列腺癌等治療中，但在乳腺纖維腺瘤中的應用有限[16-17]。激光消融是利用光能聚焦發熱使組織產生凝固、碳化及氣化形成空腔，對1 cm以下病灶的激光消融效果最好[18-19]。超聲引導下激光消融能清晰顯示纖維腺瘤的位置、大小、形態、距離皮膚的距離、穿刺的針道，可保證治療的安全性和有效性[20]。

激光消融過程中，病灶處產生氣體樣強回聲，光纖治療頭末端發射的激光能量傳輸距離為1 cm, 理論上激光消融對直徑≤1 cm病灶的治療效果最佳。超聲監測顯示激光消融過程中8～10 s時腫塊中心出現強回聲, 150～200 s時腫塊中心可見放射狀的強回聲條紋向周圍輻射，這是微氣泡的作用[21], 300 s時強回聲占據了整個腫塊。治療后即刻，超聲顯示強回聲占據了整個病灶，周圍可見3～5 mm低回聲暈環。激光消融過程中局部會有發熱的感覺，隨著治療的結束，熱感會逐漸消退，這可能是因為血管對乳腺周圍實質的散熱作用，這種作用不會出現在惡性腫瘤中[22]。本研究發現, 6例最大直徑在1.6～2.0 cm的病灶經激光治療1周后超聲造影顯示無造影劑殘留，病灶吸收能量后組織的微血管凝固并發生缺血性損傷，病灶完全被破壞[23]。

本研究結果顯示，激光消融治療后，常規超聲顯示原病灶處呈強弱不均勻回聲，內部血流不明顯或呈星點狀; 病灶與周圍組織分界欠清晰，范圍增大。這是由于激光消融治療后病灶周邊形成炎性反應帶，細胞組織水腫，大量淋巴細胞和中性粒細胞聚集。超聲造影是純血池顯像，反映了病變處的微血管灌注[24]。造影劑六氟化硫是一種特殊的微泡，進入血液循環后，在超聲波的作用下被破壞，瞬間產生強烈回波信號，在檢測微弱血流信號時，較常規超聲更為敏感，可有效評估治療效果。本研究結果顯示，激光消融后1周時，超聲造影檢查發現病灶區域無造影劑殘留，呈無增強，微血管凝固壞死，提示病灶被破壞，治療效果顯著。激光消融過程中，細胞死亡過程長達72 h[25]。

本研究的不足有: ① 本研究隨訪周期較短，僅隨訪了激光消融1周后的常規超聲和超聲造影表現，對于后續的常規超聲及超聲造影表現缺乏跟蹤; ② 本研究患者年齡均在40歲以下，因為臨床上40歲以上纖維腺瘤患者多采用手術切除; ③ 激光消融對年齡較大的纖維腺瘤患者的療效有待研究; ④ 本研究的病灶最大徑在2 cm以下，使用的是單根光纖，對于體積較大的病灶是否可以使用多根光纖進行激光消融仍有待進一步研究。

綜上所述，激光消融術具有操作簡單、創傷小、風險低、術后恢復快等優點，可實現對纖維腺瘤的原位破壞，在乳腺纖維腺瘤治療中有一定的效果。超聲造影技術具有操作簡單、可重復性強、無電離輻射等優勢，可用于激光消融后療效的評估。