三維塑型鈦網顱骨成形術在顱骨缺損修復中的應用

邵先矛, 吳良發, 王經發, 毛小滿, 謝英彬, 盧 明

(1. 江蘇省南京市浦口區中心醫院 神經外科, 江蘇 南京, 211800;2. 江蘇省連云港市灌南縣人民醫院 神經外科, 江蘇 連云港, 222500)

去骨瓣減壓術后顱骨缺損常會導致腦組織血流灌注下降以及神經功能障礙，從而產生“頭皮塌陷綜合征”[1]。顱骨缺損影響患者頭顱外觀，同時導致患者產生心理問題，甚至引起精神、性格改變，嚴重影響日常生活[2]。目前治療顱骨缺損的主要手段為顱骨修補術，能夠使顱骨缺損處的腦組織得到有效保護，改善神經功能，同時修復外觀達到整形效果[3]。鈦網作為缺失顱骨的替代物，較少出現組織材料方面排異反應，具有良好的組織相容性，在顱骨修補術中得到廣泛應用[4]。本研究分別采用二維鈦網人工塑型及三維塑型鈦網顱骨成形術，觀察美容外觀改善情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年3月45例行去骨瓣減壓術后導致額顳部顱骨缺損的患者資料。其中應用三維塑形鈦網行顱骨成形術29例(觀察組)，男20例，女9例; 采用二維鈦網人工塑型修補16例(對照組)，男11例，女5例。2組年齡、性別、平均骨窗大小、顱骨缺損時間、擴展格拉斯哥預后量表(GOS-E)評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術前一般資料比較

1.2 方法

手術均在全麻下進行，觀察組術前利用顱骨CT三維成像，采用電腦三維塑型出鈦網形狀，嚴格進行硬腦膜外分離，對于顳肌標出大致范圍。遵循顳肌下分離原則，將顳肌側翻暴露，從側方較厚的顳肌下分離出硬腦膜，側翻擴大分離，使用剪刀或小功率電凝，通過顳肌收縮逐步暴露間隙，骨窗緣完全暴露，三維鈦板完全貼合骨窗緣，鈦釘四周固定，額部2～3枚鈦釘加固固定，伸拉皮瓣，將顳肌重構附著點，將顳肌上緣用縫線固定于鈦網上，硬腦膜和鈦網多點懸吊，置皮下引流管接負壓引流，使用2-0或3-0可吸收縫線每5 cm一段連續皮下縫合，皮膚吻合器縫合頭皮。對照組使用普通二維鈦網，人工塑形成合適的大小形態，鈦釘四周固定，懸吊硬腦膜，皮下置引流管。術后治療相同，常規抗炎、止血、預防癲癇治療, 48 h內拔除引流管，定期換藥, 12～14 d拆線。

1.3 觀察指標

依據患者術后常見并發癥結合其對外觀的心理需求，制訂美容外觀滿意度指標: ① 對稱性心理需求: 顱骨修補側和健側頭型對稱性，有無局部突起或凹陷，計算對稱例數。② 術側顳肌塌陷: 見顳肌塌陷，局部隆起，張口受限，咀嚼功能影響。③ 頭皮感染及線結外露。④ 鈦板翹起或外露。⑤ 皮下積液積血。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準以α= 0.05;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后隨訪3個月，觀察組顱骨修補側和健側頭型對稱29例，顳肌塌陷1例; 對照組顱骨修補側和健側頭型對稱12例，顳肌塌陷4例，頭皮感染6例，線結外露5例，鈦網翹起、外露3例，皮下積液3例。2組美容滿意度相關指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

顱骨成形術是治療顱腦外傷、高血壓性腦出血以及腦腫瘤等去骨瓣減壓術后顱骨缺損的常用方法，可糾正顱骨缺損所引起的顱骨缺損綜合征，對腦組織起到機械保護作用，改善神經功能及達到美容效果。目前，由于創傷造成的顱骨缺損患者行修補術的指征主要有: ① 顱骨缺損直徑大于3 cm; ② 缺損部位有礙美觀; ③ 存在顱骨缺損相關的臨床癥狀包括頭暈、頭痛等癥狀，或有嚴重的心理負擔而影響生活[5]。臨床所用修補顱骨材料主要分為人工合成顱骨替代材料和自體顱骨。顱骨替代材料中，鈦網具有良好的生物相容性和較低的生物退變性，組織反應性較小，固定操作簡便，術后并發癥少，廣泛應用于臨床。鈦網可單獨使用，或與其他合成材料一起使用，以加強修復假體強度。鈦網塑型有人工塑型和電腦三維塑型。目前使用的顱骨修補材料多為塑型鈦網，鈦金屬合金具有較高的綜合強度和可塑性，且無腐蝕性和炎性，具有感染風險較低、排斥性小、符合顱骨生理弧度等優勢[6]。三維塑形鈦網提高了顱骨塑形的精準度，貼合更緊密，使顱骨缺損達到解剖修復，更具美觀性。影響整形美觀性主要和顱骨修補的相關并發癥有關，如感染、材料松動、皮下積液、硬膜外血腫、癲癇和排異反應。

顱骨成形術相對成熟，簡單易操作，但術后仍存在15.0%～36.5%的并發癥發生率[3], 主要包括術后切口或顱內感染、癲癇、皮下積液、骨吸收、皮瓣壞死、腦脊液漏、顱內出血和過敏反應等。從整形美容角度出發，恢復對稱性形態，保護顳肌功能，預防和降低各類常見并發癥的發生是衡量手術療效的重要指標。術中要嚴格解剖層次分離，實現顱骨、顳肌及頭皮各層解剖復位，減少創傷，可通過以下幾點進行改進: ① 盡量暴露骨窗邊緣，保證硬腦膜完整，避免硬膜下腦組織過度牽拉損傷及顳肌過度損傷。對于顳肌事先標出大致范圍，采用顳肌側翻暴露，從側方較厚的顳肌下分離至硬腦膜，再側翻顳肌擴大分離，使用剪刀或小功率電凝，通過顳肌收縮逐步暴露間隙，將顳肌連同皮瓣一起掀起。② 術中采用硬腦膜與鈦網懸吊，皮下放置負壓吸引，減少皮下積液和積血的發生。相關研究[7]報道術后放置引流管24～48 h能夠明顯減少術后并發癥的發生。③ 傳統觀點認為修補材料松動主要原因有材料與骨窗緣貼合不嚴密、修復材料偏大以及固定螺釘松動[8]。建議鈦釘沿周邊每隔5 cm使用1枚并采用額部多枚鈦釘加固固定(本研究結果中觀察組無鈦網松動翹起發生)，鈦網顱骨成形術后一旦額部鈦釘松動翹起，將影響美觀。④ 在未行顱骨修補前，顳部顳肌由于缺少顱骨附著點，會回縮成團，影響咀嚼功能，術中將顳肌展開后于鈦網上固定數針，重構顳肌附著點，能有效防止顳肌塌陷，改善咀嚼功能。⑤ 在縫合帽狀腱膜時采用可吸收線分段連續縫合，可以減少線結數量，實現頭皮對齊，減少線結反應。有研究[[9-11]認為線結反應的發生機制為以下方面: 使用絲線縫合帽狀腱膜時沒有對齊切口，導致線結位于皮膚中; 縫合帽狀腱膜使用粗絲線、打結多、殘留線長; 與個人的特異性體質有關，容易發生排異、排斥反應，此類反應為Ⅳ型變態反應。本實驗組中每隔5 cm一段行連續帽狀腱膜縫合，并將可吸收線的線結打在內面，因而無線結反應和外露；皮膚吻合器使用的是不銹鋼縫合釘，組織反應較小，避免了絲線可能出現的排異反應。縫合釘進人皮膚的深度基本不到皮下組織，不會對頭皮血供產生影響，從而有利于切口愈合，同時操作簡單，無需打結，數分鐘就可完成縫合，且拆釘簡便。

去骨瓣減壓術后導致的顱骨缺損由于后期大氣壓與顱內氣壓不平衡造成局部塌陷，長期可能損害腦組織的血流灌注，不利于術后恢復。行顱骨修補術不僅能夠滿足美容要求，恢復顱腔的密閉性和生理結構，保護腦組織，還可以改善腦組織的血流灌注和神經功能，有減少并發癥，進一步增強患者及其家屬對于后期綜合康復的信心，有利于改善患者生活質量[12]。三維塑型鈦網是依據顱骨的生理解剖結構重建，能夠為顱骨缺損的早期修復提供有利條件。在合適條件下，早期顱骨修補可以改善腦功能。在術后1～3個月進行顱骨修補術可在很大程度上減少對腦組織的二次損害，降低顱內血腫、皮下積液和感染等不良反應發生率[13]。

綜上所述，三維塑型鈦網顱骨成形術從解剖層側分離，可基本實現顱骨、顳肌及頭皮各層解剖復位，患者美容滿意度較高。