兒童重癥肺炎支原體肺炎的CT影像學特點分析

楊 潔, 付紅敏, 王 凡, 楊家武

(昆明醫科大學附屬兒童醫院 呼吸與危重癥醫學科, 云南 昆明, 650032)

肺炎支原體(MP)為兒童社區獲得性肺炎(CAP)的常見病原體[1], 由其引發的肺炎支原體肺炎(MPP)逐年增多。MPP的好發年齡段為5～15歲，但近年來5歲以下兒童的發病率呈現上升趨勢[2]。MPP早期癥狀不典型，患兒病情差異較大，近年來重癥肺炎支原體肺炎(SMPP)的發病呈低齡化趨勢，且因病情重、并發癥多、后遺癥多等特點而備受臨床關注[3]。SMPP X線胸片檢查可能呈非特異性改變, CT則能更準確地提供肺實質信息，故CT檢查是SMPP最為直觀的早期診斷方法[4]。本研究回顧性分析124例SMPP患兒的CT影像學資料，并比較不同年齡段患兒的肺炎影像學特點，旨在為SMPP患兒尤其是5歲以下患兒的早期診斷提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016—2018年在本院住院的124例SMPP患兒的臨床資料，男64例、女60例，年齡7個月～11歲10個月，平均5歲3個月，其中<5歲者60例(48.39%), ≥5歲者64例(51.61%)。SMPP診斷標準: 目前臨床尚無SMPP的統一診斷標準，本研究參考黃艷華等[5]和趙賀華等[6]的診斷標準，將病情重或合并肺外并發癥，或使用大環內酯類抗生素治療1周無效，或病程超過6周仍未愈的MPP診斷為SMPP。MPP診斷標準: ① 具備發熱、咳嗽等呼吸道癥狀; ② 血清MP特異性抗體(MP-IgM)陽性、痰或支氣管肺泡灌洗液(BALF)MP-RNA陽性[7]。排除標準: ① 存在免疫缺陷、慢性肺疾病者; ② 合并腎臟、肝臟、心血管疾病及結締組織病者; ③ 入院后發現合并其他病原菌感染者; ④ 臨床資料不全者。

1.2 方法

對124例SMPP患兒的胸部CT影像學資料進行回顧性分析，并按不同年齡段分為<5歲組(60例)和≥5歲組(64例)，對2組患兒的CT影像學特點進行比較分析。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件分析本研究相關數據，計數資料以[n(%)]表示，比較行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病變分布部位

124例SMPP患兒的病變分布部位情況為雙肺32例(25.81%)、左肺20例(16.13%)、右肺72例(58.06%), 進一步觀察顯示，左肺上葉18例(15.52%)、左肺下葉34例(27.42%)、右肺上葉28例(22.58%)、右肺中葉12例(9.68%)、右肺下葉80例(64.52%), 其中同時累及≥2個肺葉者16例(12.90%)。<5歲組病變部位在左肺者比率高于≥5歲組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組其他病變部位比率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組SMPP患兒CT檢查病變部位分布情況[n(%)]

2.2 CT影像學特征

124例SMPP患兒CT檢查結果顯示，大片肺實變影108例(87.10%), 小斑片狀影36例(29.03%), 磨玻璃影20例(16.13%), 支氣管壁增厚22例(17.74%), 壞死32例(25.81%), 積液54例(43.55%), 肺不張22例(17.74%)。2組患兒病灶均以大片狀實變影為主要影像學特征，伴有肺壞死、肺不張、胸腔積液，而散在小斑片狀影及支氣管壁增厚等間質性改變較少。2組患兒CT檢查影像學特征比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組SMPP患兒CT檢查影像學特征比較[n(%)]

3 討 論

SMPP患兒病情重，治療困難，住院時間長，醫療費用高，且發病率呈逐年增高趨勢，早期診斷并及時治療是縮短住院時間、降低住院費用和減少后遺癥的關鍵。MP-IgM產生陽性結果需1周以上病程，故X線影像學檢查是SMPP早期診斷的重要手段之一。盡管普通胸片有一定診斷價值，但在明確病灶特點方面有一定局限性，而胸部CT能準確反映病變范圍及性質，為診斷提供更多信息，且有利于與其他肺部疾病的鑒別，但應注意檢查適應證[8]。相關研究[9]顯示，胸部CT檢查對SMPP的早期預測、診斷具有重要的臨床意義。本研究CT影像結果顯示, SMPP病變以右肺為主(58.06%), 多于雙肺病變(25.81%), 尤其以右肺下葉為主要病變部位。有報道[10]稱病變位于肺上葉的兒童尤其是幼兒往往病情更為嚴重，但本研究顯示SMPP病變部位以肺下葉多見，尤以右肺下葉受累為主。嬰幼兒除左肺受累情況多于大齡兒童外，其他病變部位情況并無顯著差異。

兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年)指出，MPP的X線表現主要為: ① 與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影; ② 與病毒性肺炎類似的間質性改變; ③ 與細菌性肺炎相似的節段性或大葉性實質浸潤影; ④ 單純的肺門淋巴結腫大型。嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，大齡兒童則以肺實變及胸腔積液多見。MPP的CT影像可表現為結節狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結腫大、胸腔積液等，部分MPP可表現為壞死性肺炎。本研究中124例SMPP患兒則大多表現為肺實變，且出現肺不張、壞死性肺炎者不少，多伴有胸腔積液，胸腔積液量不等，提示SMPP的肺部CT表現與普通MPP不同，間質性改變及散在小斑片狀影少見，多出現肺實變及大片狀影，且伴有肺壞死、肺不張、胸腔積液的概率較大。分析原因，可能為SMPP患兒炎癥反應過度，大量肺內炎性細胞(如中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等)被過度激活，病變部位融合，加之強烈的免疫應答, CT影像表現為大片致密影，實變陰影掩蓋了MP感染導致的肺間質變化[11]。過度炎癥反應和自身免疫損傷為SMPP的可能發病機制[12], 肺實變、胸腔積液、壞死性肺炎可作為判斷SMPP的重要參考指標[9]。

既往研究認為MPP多見于學齡期兒童及青年人, 5～14歲為發病高峰期，肺實變也多見于≥5歲者，隨著大葉性肺炎病原譜的變遷，較多研究證實≥5歲的患兒MP感染增多，甚至超過肺炎鏈球菌感染，成為兒童大葉性肺炎的主要病原。近年來，低齡兒童的肺實變、大葉性肺炎發病率呈增高趨勢, MPP發病率也同樣逐漸攀升, MP感染已成為幼兒大葉性肺炎、肺實變的重要病原[13]。本研究SMPP患兒中<5歲者占48.39%, 不容忽視。CT檢查影像學結果顯示, <5歲的SMPP患兒與≥5歲患兒的CT影像學特征比較，差異無統計學意義(P>0.05), 均以大片狀實變影為最主要的CT影像學特征，并可伴有肺壞死、肺不張及胸腔積液，而間質性改變如磨玻璃樣改變等則相對少見，也存在小斑片影與實變并存現象。由此提示, <5歲的SMPP患兒的影像學特征與普通年幼MPP患兒不同，但與≥5歲的SMPP患兒相同，即以大片肺實變為主要特征，間質性改變不突出，同時肺內并發癥多見，并發壞死性肺炎者病情更為嚴重。

不同年齡段MP患兒的肺部損傷機制可能不同，低齡兒童可能與MP直接損傷有關，學齡兒童則與免疫介導的肺損傷關系更大[14]。相關研究[15]認為MP感染所致大片肺實變與免疫紊亂有關，也有學者[16]認為年長兒發病可能與早期抗體不足，影響體液免疫有關，而年幼兒發病則可能由T淋巴細胞減少，細胞免疫減弱所致。目前，嬰幼兒及低齡兒童SMPP感染現象日趨增多，臨床醫務人員應予以充分重視，對于有重癥肺炎表現者應及時行胸部CT檢查, CT結果示大片肺實變，伴有肺壞死、胸腔積液、肺不張等肺內并發癥，則提示肺內病變范圍及損害程度較重，考慮肺炎鏈球菌等細菌感染的同時還應考慮MP感染可能。

綜上所述, SMPP患兒病情嚴重，易遷延不愈，醫務工作者應引起足夠重視，掌握各年齡段患兒的臨床表現及影像學特點，盡早診斷并盡早治療，從而改善患兒預后。