濮陽市緊密型醫聯體“以科帶科”模式下的人員流動形式

薛松 丁林國 丁肖華 趙來法 劉軍鵬

摘 要：自緊密型醫聯體推行以來，每個地方都有自己的特色，也沒有可以照抄照搬的方法和經驗，由于地域關系、社會關系、政府主導等多種因素制約，緊密型醫聯體也只能“摸著石頭過河”，探尋自己的出路。濮陽市在緊密型醫聯體內積極探索“以科帶科”的新模式，也取得了一定成效，為緊密型醫聯體建設打開了工作思路，值得借鑒和學習。

關鍵詞：緊密型醫聯體;以科帶科;人員流動

2017年印發《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，意見表明，在深化醫改的關鍵時期，醫療聯合體（醫聯體）將在落實分級診療、提升醫療服務的整體效能方面發揮極其重要的作用。“各地要根據本地區分級診療制度建設實際情況，探索分區域、分層次組建多種形式的醫聯體”。醫聯體建設是促進醫療衛生工作重心下移和優質資源下沉，提升基層服務能力，更好實施分級診療，讓百姓更便捷享受到優質的醫療服務。醫聯體是以1所三級醫院為牽頭單位，聯合若干城市的二級醫院、康復醫院、護理院以及社服中心，構建“1+X”醫聯體，縱向整合醫療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式。

醫聯體是實現醫藥衛生改革“保基本、強基層、建機制”綜合目標的重要舉措。根據合作緊密度，醫聯體可分為松散型、半緊密型和緊密型3種形式。當前醫聯體大多為松散型，且由于松散型醫聯體涉及產權、人員和利益驅動等問題，難以調動醫院參與的積極性。而緊密型醫聯體對人、財、物統一調配使用，資源使用效率更高，所取得的綜合效益比另兩種醫聯體高。

人力資源是一切醫療資源中的最活躍的一項資源要素，優質醫療人力資源的調配和使用需要突破用人機制、科室管理、人員發展、績效考核等諸多因素的束縛。所以，在推動緊密型醫聯體建設過程中，下派人員在融入被托管醫院的過程中，出現了新問題、新現象，比如不能很好的調動被托管科室的資源，在人員之間工作配合中不默契，個人同志認為績效分配不公平等。這是醫聯體建設必須要解決的根本性問題。這里要探索一種新路子，打破原有管理模式和管理體制，建立新的運行機制，讓人才動起來、讓科室活起來，因此，要充分考慮人才的因素，只有調動人才的積極性，才能激發科室的潛在活力，才能推動科室健康發展。

一、“以科帶科”背景

為順應醫療衛生體制改革形勢，加快實現醫療新格局的轉變，2018年12月，濮陽縣人民政府與濮陽市中醫醫院簽訂托管濮陽縣中醫醫院框架協議，在堅持濮陽縣中醫醫院行政隸屬關系不變、國有資產歸屬不變、獨立法人地位不變、政府賦予的功能性質不變、職工身份歸屬不變、債權債務不變、財政投資渠道不變“七個不變”的前提下，保留濮陽縣中醫醫院名稱，組建濮陽市中醫醫院濮陽縣醫院（以下簡稱被托管醫院）班子成員，并賦予被托管醫院管理權限和決策權限，實行被托管醫院院長負責制。對于托管后的醫院，濮陽市中醫醫院（以下簡稱托管醫院）采取“全面接手、分步實施、重點突破、精準發力”的工作策略，根據派駐科室和派駐人員的實際情況，堅持“以點帶面、步步推進”的改革思路，在市、縣中醫院肝膽脾胃科兩個科室間試行“以科帶科”的工作模式，總結托管經驗，為促進兩個醫院深度融合提供借鑒和參考價值。

二、人才流動機制

對于被托管醫院院長人選，由托管醫院選派人員擔任，選派的院長兼任托管醫院肝膽脾胃科主任，對于兩個醫院的肝膽脾胃科負有領導責任。同時，為加強被托管醫院肝膽脾胃科的工作，托管醫院選派一名業務骨干擔任被托管醫院肝膽脾胃科主任，從原濮陽縣中醫院肝膽脾胃科中選拔一名業務骨干擔任副主任。

（1）鑒于被托管醫院現狀，被托管醫院普遍存在缺乏人才、診療技術落后、醫療護理核心制度落實不到位，工作不嚴謹、工作邋遢、隨意性強，存在嚴重醫療風險和安全隱患。派駐院長發現后，立即召集肝膽脾胃科科室召開專題會，研究科室存在的問題，提出初步意見和建議。“以科帶科”這個詞被提出來，而且得到了大家的認可。

（2）關于在兩個院區推行“以科帶科”的思路，派駐院長再次召集托管醫院肝膽脾胃科科室的全體人員參加，讓大家逐個發言，提出自己的看法和意見，然后由派駐院長進行總結，引導大家轉變觀念，支持“以科帶科”思路。經過充分的溝通，科室人員形成一致意見。

（3）對于兩個院區的科室提出“以科帶科”的建議，托管醫院經過召開黨委會和院長辦公室，醫院高層支持這種思路，出臺了《濮陽市中醫醫院醫聯體內推行“以科帶科”工作實施方案（暫行）》和《濮陽市中醫醫院醫聯體內轉診管理（1+N）實施細則（暫行）》。

三、人才流動形式

人員派駐以托管醫院派往被托管醫院為主，被托管醫院人員也可以到托管醫院免費進行輪訓、進修等，提高自身業務能力和服務水平。

（1）常駐人員：被托管醫院肝膽脾胃科主任要以被托管醫院工作為主，工作時間要保持在4天以上，同時兼顧托管醫院工作，不能完全脫離原單位原工作崗位。

（2）兼職人員：除常駐被托管醫院人員外，托管醫院肝膽脾胃科主治醫師及以上人員每天輪流到被托管醫院工作，主要是下夜班人員犧牲休息時間，他們的工作重心依舊在托管醫院。

（3）派駐人員業務：常駐人員以科室管理、新技術新項目開展、病歷書寫、醫療護理核心制度落實等工作為主，通過指導、培訓、開會、討論、座談等多種形式，逐步扭轉被托管醫院科室人員觀念，改變其診療習慣和診療行為，引導其增強法律意識，規范其依法執業行為，加強自我保護，力求盡早實現醫療同質化管理。兼職人員以門診坐診、會診病人等，增加門診專家坐診次數，破解被托管醫院人員專家門診不足的問題，讓病人看病就醫更方便。

（4）派駐人員績效：不論是常駐人員，還是兼職人員都可以在被托管醫院取得一定的績效，績效工資發放參照被托管醫院的績效方案執行，對于新開展的項目和技術采取政策扶持的方式，鼓勵其開展新業務，帶動其發展。

四、科室人才流動成效

本文通過科室臨床實際數據和問卷調查的方式，主要與2018年對比2019年實行“以科帶科”發生的新變化，從門診量、住院量、手術例數、業務收入、科室滿意度等多個維度進行客觀分析，總結經驗，分析不足，查找根源，明確方向，見表1和表2。

（1）被托管醫院醫療服務量明顯增長。與2018年相比，被托管醫院門診量、住院量分別增長137%、67%%，也開始開展一些手術;托管醫院略有增長，但增幅緩慢，尤其是門診量增長幅度較小，考慮與下派專家有一定關系。

（2）被托管醫院服務能力水平有一定改善。通過推行“以科帶科”，被托管醫院增加了手術項目，診療疾病的能力和范圍不斷增加，服務患者的能力進一步增強。

（3）被托管醫院藥占比逐年下降。被托管醫院的藥占比連年呈下降趨勢，通過托管醫院的傳幫帶，被托管醫院的診療手段和方法不斷增加，打破了原來以藥物相對單一治療手段為主向以技術治療、特色治療、藥物治療復合治療手段為主進行轉變，轉變了收入結構，增加了科室收入的含金量，提高了科室人員工作積極性。

（4）被托管醫院滿意度大幅提升，托管醫院的滿意度也有提高。被托管醫院滿意度高原因有：一是托管醫院帶來了新的管理理念、新的管理技術，科室診療疾病的能力大大提高，減少了科室的醫療風險，提高了臨床醫療安全，同時由于科室服務能力的提高，個人績效工資水平也增加了;二是托管醫院的滿意度雖然有所提高，但是并不是很明顯，可能是由于托管醫院醫生利用休息時間到被托管醫院工作，工作壓力加大，工作負擔加重，醫療風險增多，同時被托管醫院績效工資也影響了醫生的滿意度。

（5）分級診療初見成效。2018年以前下轉病人都是0人，自從建立托管關系，托管醫院下轉至被托管醫院的病人實現了零的突破，托管醫院的醫生具有了下轉輕癥患者、慢病康復期患者等思維意識。

五、討論

（1）缺乏高效的管理體制。由于兩個醫院合作時間較短，盡管取得了一定的成效，但也有不少的問題。比如兩個醫院科室間的深度融合還需要時間，人員之間的相互了解、相互信任、相互尊重也要時間等。被托管醫院在執行托管醫院或主任的命令時，時常出現梗阻現象，也有推諉扯皮或者工作效率低下的情況。在一定方面也反映出，緊密型醫聯體在短時間內暴露出來的需要解決的問題。

（2）優質資源不能有效整合利用。盡管托管醫院為被托管醫院配備有遠程會診系統、遠程影像系統、遠程心電系統等，但兩個醫院的運行信息化軟件分別屬于不同的公司，不能有效兼容、完全融合，在數據分享上存在一定障礙。如果要做到這一點必須投入大量的資金，這是兩個醫院必須要面臨的現實問題。

（3）緊密型醫聯體內的轉診單向轉診較多，患者依舊集中在托管醫院。說明分級診療實施細則落實的不好，轉診管理規定執行不到位，也有患者對被托管醫院的不信任，或者服務能力不足，或者診療環境不滿意等。

（4）被托管醫院人才短板現象不好解決。人力資源配置與共享問題是制約緊密型醫聯體持續發展和深度合作的瓶頸問題。受工作環境、工作地位、工資待遇等多方面的原因，導致被托管醫院“招人難”“留人難”，吸引高學歷人才是難上加難。

六、對策與建議

（1）堅持政府主導，打破體制障礙。在成熟的城市，實行跨區域的城鄉一體化管理，打破醫療機構行政區域限制，建立市、縣高效的整合管理體制，真正實現人財物的一體化融合。

（2）破除信息“孤島”，共享共用信息數據。由政府牽頭，與信息公司協商，分享數據端口，建立病人基本檔案、就醫信息等全生命周期的健康檔案。

（3）建立人才下沉機制。基層最缺乏人才，如何讓人才留在基層、服務基層，可以從職稱加分、優先晉升、評優評先等方面給予激勵，調動上級醫院人才下基層的積極性和主動性。

（4）建立雙向轉診機制，首先要保證醫務人員的待遇，比如在基層可以治療的疾病，如何引導病人留在基層，如何鼓勵上級醫院的醫生引導病人到基層就醫，需要破除利益障礙，重新建立一種新的利益分配機制，讓上級醫院、下級醫院和患者多方受益，僅僅依靠政府的行政命令作用是不可持續的。

（5）醫院之間聯動，醫保政策要同步跟進，而且要結合醫院之間的實際，適當放權，支持醫聯體之間聯動發力、連續發力，不能出現政策“空擋”，否則將影響醫院改革的積極性和主動性。

參考文獻：

[1]尹紅燕，謝瑞瑾，馬玉龍，等.安徽省醫共體模式的探索和實踐[J].中國衛生政策研究，2017，10（7）：28-32.

[2]周綠林，許興龍，陳羲.基于醫保支付方式改革的醫療服務體系優化研究綜述[J]中國衛生事業管理，2015，32（8）：596-598.

[3]林偉龍，代濤，朱曉麗.安徽省天長市縣域醫聯體改革實踐分析[J].中國衛生經濟，2017，36（4）：74-77.

[4]黃培，易利華.3種不同類型醫聯體模式的實踐與思考[J]，中國醫院管理，2015，35（2）：16-9.

[5]方鵬騫，李曼琪，李文敏.試論三級公立醫院在醫療聯合體中的引領作用[J].中國醫院管理，2018，38（5）：1-3.

[6]王一琳，方鵬騫.關于醫療聯合體與“三醫聯動”關系的思考[J].中國醫院管理，2018，38（5）：4-6.

[7]陳波，葉宏偉，張立.緊密型醫療聯合體背景下縣級公立醫院對鄉鎮醫護人員培訓實踐效果分析[J].中國基層醫藥，2015，22（12）：191-191.

[8]湯佳，王長青，王靜成，等.某醫聯體由松散型轉為緊密型的SWOT分析[J].中國醫院，2019，23（2）：前插2，1-3.

[9]王以坤，李少冬，任澤強，等.分級診療制度在緊密型醫療聯合體中實施情況分析[J].中國醫院管理，2018，38（8）：8-10.

[10]方鵬騫，林振威，陳詩亮，等. 醫聯體聯動模式及其核心醫院改革前后綜合效益分析--以武漢市為例[J].中國醫院，2014，18（7）：14-16.

[11]龔偉偉，趙太宏，朱一俊.不同醫聯體管理模式下醫師能力提升的探究[J].中國衛生質量管理2018，25（2）：120-123.

[12]陳靜，夏述旭.緊密型醫療聯合體人力資源配置與共享關鍵問題分析[J].中國醫院管理，2018，38（2）：50-52.