膿毒癥中醫證型分布規律研究

孔立 李文強 何榮

（1.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250000；2.山東省泰安市中醫院，山東泰安271000）

膿毒癥是危重病患者最主要的死因之一，近年來對膿毒癥及其并發癥的認識和治療有了很大進展，但膿毒癥的病死率沒有明顯下降。中醫藥的應用對降低膿毒癥的死亡率做出了卓越貢獻，但各醫家對本病所屬證候的認識各有不同。本研究旨在通過分析總結膿毒癥的中醫證型分布及其動態演變規律，為建立統一、規范的膿毒癥辨證體系和治療法則提供臨床證據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇診斷符合膿毒癥的西醫診斷標準，感染參數、炎癥反應參數、血流動力學參數、器官功能障礙參數、組織灌注參數均符合2001年華盛頓診斷標準的相關要求。納入標準：符合膿毒癥的西醫診斷標準。中醫證型均經主治醫師及以上職稱的中醫醫師參照《山東中醫藥大學附屬醫院急診科膿毒癥診療方案（2009）》進行辨證，該方案制定參照《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要點及說明（草案）》［2］。虛實辨證參照《中醫急診學》提出的中醫急診辨證體系。中醫證型及虛實辨證于患者入院第1、3、5日分別進行記錄。排除標準：不符合膿毒癥診斷標準；病例信息記錄不完全，影響辨證者。

1.2 臨床資料80例均為2008年10月至2010年10月山東中醫藥大學附屬醫院ICU及急診科收治膿毒癥患者，其中男性46例，女性34例；年齡23～90歲，平均年齡（64.55±17.94）歲，20～40歲8例，41～60歲16例，61～80歲42例，81～90歲14例。

1.3 統計學處理計量資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原發病灶分析80例膿毒癥患者，其原發病大致分為6類，肺部感染35例（43.75%），腸梗阻6例（7.50%），骨折8例（10.00%），惡性腫瘤23例（28.75%），腦血管病5例（6.25%），其他3例（3.75%）。引發膿毒癥所占比例最大，約為43.75%，其次為惡性腫瘤，約占28.75%。

2.2 不同原發灶所致膿毒癥證型比較見表1。對原發病灶占前2位的肺部感染和惡性腫瘤進行證型分析，可見肺部感染所致的膿毒癥患者，中醫證型以實證為主，而惡性腫瘤患者，其膿毒癥中醫證型以虛證為主。兩種不同原發病導致的膿毒癥虛實證型差異具有統計學差異（P＜0.01），可以認為兩種不同原發病灶所導致膿毒血癥中醫證型不同。

表1 不同原發灶所致膿毒癥患者中醫證型統計n（%）

2.3 樣本總體虛實證型比較見表2。患者入組第1日，經辨證可知，虛證者和實證者分別占總人數的51.25%和37.50%，兩個證型占總人數比例為88.75%，說明膿毒癥初起實證、虛證均為主要證型。入組第3日虛實夾雜證較前明顯增多，所占比例最高，為45.00%。第5日各證型比例無明顯變化。第7日證型以虛證、虛實夾雜證為主，所占比例分別為40.00%、37.50%。將第3日、第5日、第7日各證型頻次與前1天分別進行比較，第3日實證證型減少，虛實夾雜證型增加（P＜0.01）；第5日各證型無明顯變化（P＞0.05）；第7日實證減少，虛證增加（P＜0.01）。

2.4 樣本總體中醫病性比較見表3。入組第1日，80例膿毒癥患者中醫證型以毒熱內盛證為最多，為28.75%，其次為陽氣暴脫，為22.50%。入組第3日，中醫證型以脾胃氣虛，傳化無力證最多，為30.00%，且痰熱壅盛，腑氣不通證增加明顯，由6例增加至13例，所占比例約為16.25%。將第3日、第5日、第7日中醫病性頻次與前1日進行比較，第3日熱毒內盛證、陽氣暴脫證減少，脾胃氣虛證增加（P＜0.01）。第5日與第3日比較無明顯差異（P＞0.05）。第7日與第5日比較，瘀毒損絡，氣化不利證增加明顯（P＜0.01）。

表2 患者入組虛實證型分布

表3 中醫病性比較

3 討論

3.1 年齡膿毒癥患者發病年齡從23～90歲不等，平均年齡64.55歲，本研究中以61～80歲年齡分布最多，而60歲以上患者占總人數的70%。隨著年齡增加，患者機體免疫功能下降，臟器功能受損，從而容易誘發感染等相關疾病。

3.2 原發病本研究中導致膿毒癥的原發病主要是肺部感染（43.75%）和惡性腫瘤（28.75%），兩者對患者病癥的虛實均有影響。肺部感染所致的膿毒癥患者，中醫證型以實證為主，而惡性腫瘤患者因為長期消耗，正氣本虛，所致膿毒癥中醫證型以虛證為主。

3.3 膿毒癥各期（1）發病初起易虛易實。研究發現，膿毒癥患者發病初期以實證、虛證為主，虛實夾雜證相對較少。膿毒癥患者早期正氣不虛，邪毒侵襲，正邪相搏，斗爭激烈，反應明顯，故臨床上出現一系列反應比較強烈的、有余的實熱證候。而部分慢性消耗性疾病患者，多因氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉變，使邪盛正衰，病勢加重，正氣無力鼓邪外出，從而表現出一系列虛弱、衰退和不足的虛弱證候。（2）中期以虛實夾雜為主。這一時期，患者以脾胃氣虛，傳化無力證居多，且痰熱壅盛，腑氣不通證明顯增加，兩證均與脾胃有密切聯系。全身炎癥反應綜合征（SIRS）發病，肺臟首先受累，肺朝百脈，肺臟是SIRS影響五臟和通過影響肺的氣機宣發肅降而影響氣機升降的樞紐［3］。脾胃居中，為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞，中焦氣機逆亂，而致五臟皆亂。因此這一階段，膿毒癥氣機逆亂由初起時的肺臟而至中焦脾胃氣機逆亂。胃為多氣多血之臟，胃的氣機逆亂易造成耗氣動血，易出血凝血，呈現出虛實夾雜的證候。（3）后期以虛證、虛實夾雜證為主。這一時期，瘀毒損絡，氣化不利證明顯增加，陽氣暴脫證也呈上升之勢，提示這一時期病勢發展趨向下焦。瘀毒損絡，氣化不利證表現為水腫、少尿、苔白潤，舌胖大。從中醫角度來講，腎氣衰微，陽不化氣，水濕不行，而見水腫；腎與膀胱相表里，腎陽不足，膀胱氣化不利，故尿量減少；腎陽衰微，水濕內盛，可見舌質胖淡，苔白潤。故臨床上表現為以虛證、虛實夾雜證為主。

綜上所述，膿毒癥發病初起易虛易實，中期多虛實夾雜，后期以虛證和虛實夾雜證居多；同時膿毒癥病勢發展呈現從上焦→中焦→下焦的發展規律。

［1］ Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker，et al.Epidemiology of severe in the United States of incidence，outcome，and associated of care［J］.Crit Care Med，2001，29（3）：1303-1310.

［2］ 中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會，中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要素及說明［J］.中華急診醫學雜志，2007，16（8）：797-798.

［3］ 孔立，盧笑暉，江濤.全身炎癥反應綜合征的根本病機是氣機逆亂［J］.中國中西醫結合急救雜志，2005，12（2）：68-70.