CT掃描不同圖像后處理技術對主動脈夾層破口檢出率的影響研究

楊瑞寶，陳 晶，何占平

主動脈夾層是心血管危重疾病，主要是因主動脈內膜破裂，血液從破裂口滲入主動脈壁中層，形成真假兩腔，并且隨著血液不斷灌入，假腔會沿著主動脈縱軸快速延伸累及腹主動脈與髂總動脈，同時假腔內不斷增加的壓力極易使主動脈壁破裂。主動脈夾層發病急驟，病情進展快，預后兇險，未經治療者發病48 h內的死亡率就可達到50%～68%，3個月的死亡率更是高達90%[1]。在過去，主動脈夾層極易誤診誤治，近些年隨著影像學技術的發展，主動脈夾層的檢出率得到提高。國外報道顯示，主動脈夾層的年發病率為2.6/10 萬～3.6/10萬[2]。目前，診斷主動脈夾層的方法較多，但均具有一定的限制，其中被認作“金標準”的數字減影血管造影技術因其為侵入性操作、可重復性差以及價格昂貴等缺點而不能普及。CT血管成像技術作為一種無創、快捷、適應證廣泛、可重復性的檢查方法被廣泛用于血管疾病的診斷及術后隨訪中，其對疾病較高的診斷敏感性和準確性要歸功于其強大的后處理功能。主動脈夾層破口的位置是臨床醫生制定治療方案的重要依據，本研究旨在研究CT掃描不同圖像后處理技術對主動脈夾層破口的檢出率，以為主動脈 CT 掃描方案的制定提供參考。現作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年11月至2018年9月106例以突發性胸痛為主訴的主動脈夾層病人，均為急診入院；其中男67 例，女39例；年齡48～77歲；有高血壓病史68例，糖尿病史27例，冠心病史14例。

1.2 方法

1.2.1 檢查設備與試劑 SIEMENS SOMATOM Definitin Flash螺旋CT機及syngo.via工作站(SIEMENS公司)；雙筒高壓注射器(Medrad公司)；對比劑碘海醇(350 mgI/mL)(GE公司)。

1.2.2 檢查方法 掃描參數：120 kV，210 mAs，FOV 360 mm，采集層厚0.6 mm，原始圖像重建層厚1 mm，間隔0.6 mm。囑病人在一次屏氣下完成掃描，掃描范圍自主動脈弓上2～3 cm至盆腔底部水平。增強掃描采用對比劑跟蹤技術，使用高壓注射器于肘前靜脈內團注對比劑碘海醇60～80 mL，注射流率4.5～5.5 mL/s。

1.2.3 圖像重建 將掃描得到的容積數據傳至syngo.via工作站進行圖像后處理，包括最大密度投影(maximum intenstity projection，MIP)、容積重建(volumerendering，VR)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、表面遮蓋成像(Surface cover imaging，SSD)。由影像科內2名高年資醫師盲法進行影像評價，觀察真假腔、撕裂的內膜、破口及形態以及與周圍組織結、血管的解剖關系等。

1.3 DeBakey分型標準 Ⅰ型：內膜破口在升主動脈近心端，夾層病變累及腹主動脈；Ⅱ型：內膜破口在升主動脈近心端，不過夾層僅限于升主動脈；Ⅲ型：內膜破口在降主動脈峽部，夾層累及降主動脈或腹主動脈[3]。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 夾層破口檢出情況 結合各種后處理技術提供的信息，最終97例能明確顯示夾層破口，夾層破口的檢出率為91.5%，9例顯示欠佳，其中破口直徑太小5例，升主動脈根部偽影2例，假腔完全血栓化2例。根據 DeBakey 分型，Ⅰ型47例(44.3%)，Ⅱ型17 例(16.0%)，Ⅲ型42例(39.6%)。

2.2 不同后處理技術夾層破口檢出圖像 106例病人行多層螺旋 CT掃描獲得較滿意的后處理圖像，原始橫軸位圖像均能清晰顯示內膜片與真假腔，其中39例(37.7%)橫軸位圖像可顯示真假腔及破口(見圖1)；MIP對夾層破口的顯示為0(見圖2)；69例(65.1%)VR可顯示血管全貌及破口(見圖3)；74例(69.8%)MPR可顯示瘤體及周圍解剖關系，局部細節顯影清晰，顯示真假腔及夾層破口的位置(見圖4)；49例(46.2%)CPR可清晰顯示病變血管全程(見圖5)；42例(39.6%)SSD 顯示真假兩腔間撕裂內膜片及破口(見圖6)。

2.3 不同后處理技術夾層破口檢出率的比較 MPR、CPR、VR對夾層破口的總檢出率明顯高于SSD與MIP(P<0.01)；比較各處理技術對不同分型的檢出準確率，MPR、VR對Ⅰ型、Ⅱ型的準確率優于MIP、CPR及SSD(P<0.01)，CPR、MPR對Ⅲ型的準確率優于MIP與SSD(P<0.01)(見表1)。

表1 不同后處理技術對不同 DeBakey分型的檢出的比較[n；百分率(%)]

3 討論

主動脈夾層是一種預后極為兇險的主動脈疾病，在診斷與評估治療效果上主要依靠影像學檢查。多層螺旋 CT 血管成像技術是目前用于主動脈夾層術前評估與術后隨訪最多的檢查手段。其CT典型表現是主動脈管腔內的內膜片影和真、假腔[4]。CT增強掃描時的橫軸面圖像可清晰顯示內膜移位及雙腔情況，內膜片表現為兩腔之間的線狀低密度影，形態平直，有時也呈彎曲狀。若觀察到某一層面有不連續的線狀低密度影，或是一個管腔中的對比劑滲入另一個管腔，則是夾層破口的位置所在。本組106例病人中有39例(37.7%)通過橫軸位圖像顯示夾層破口。可見，原始橫軸位圖像雖能顯示內膜片與“雙腔征”，但對破口的顯示率低。

MIP可較準確地反映主動脈的密度差異以及顯示血管的走行與分支，較好地評估血管的狹窄程度與血管壁鈣化情況，但三維立體感欠佳，無法清楚顯示重疊血管的空間結構，并且當真假腔的密度差異不明顯時，也不能滿意地顯示真假腔和內膜片形態[5-6]。本組中MIP對106例病人夾層破口的顯示率為0。CPR通過選擇感興趣區將血管勾勒出來，能夠消除血管重疊產生的混淆，清晰顯示主動脈全程，評價血管腔內外病變以及分支受累情況。MPR可從多個方位顯示血管的形態和解剖關系，對于顯示主動脈夾層、真假腔、內膜片形態、內膜破口及假腔內血栓有較好的能力，不過對于扭曲的撕裂內膜的顯示欠佳[7-8]。SSD對顯示復雜結構的能力很強，不過由于需要設定閾值，導致與X線衰減有關的信息大量喪失，從而不能清楚顯示主動脈夾層及小分支血管，常用于骨骼等解剖結構復雜病變的處理。VR是一種四維重建法，被認為是可提供類似于數字減影血管造影的血管造影圖像[9-10]，可立體顯示重疊的組織結構、血管的走行及分支以及血管腔，可清晰顯示主動脈夾層的形態、內膜片的長度、及周圍解剖關系，但對細節的顯示仍有限[11-12]。本組結果顯示，CPR、MPR、VR、SSD的夾層破口檢出率分別為46.2%、69.8%、65.1%、39.6%，MPR和VR對夾層破口的顯示相對更滿意。

主動脈夾層的分型對于臨床醫生制定治療方案具有重要的指導作用。主動脈夾層累及范圍、破口位置、分支受累等情況的不同，治療策略和預后有所不同[13]。本組106例病人通過CT血管成像掃描結合后處理技術，最終97例能明確顯示夾層破口，夾層破口的檢出率為91.5%，分型為Ⅰ型47例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型42例。對于DeBakeyⅠ型、Ⅱ型，MPR、VR明顯要優于MIP、CPR及SSD，對于Ⅲ型，CPR、MPR明顯要優于MIP與SSD。

本組有9例夾層破口顯示欠佳，分析原因為：(1)5例破口直徑太小，而CT的空間分辨率有限，加上容積效應等其他方面的影響，導致該3例無法被清楚顯示，但能大致判斷夾層破口的位置。(2)2例升主動脈根部偽影干擾了夾層破口的顯示，常規CT血管成像只能提供的是心動周期中某一時間點的主動脈靜態影像，受心臟搏動的影響，可能產生階梯狀偽影[14]。(3)2例假腔完全血栓化，血液源源不斷灌入假腔，在假腔內形成血栓，當血栓完全填充整個假腔后，對比劑很難滲入，從而無法判斷破口。有時對于夾層范圍比較局限的情況，容易誤診為真性動脈瘤[15]。綜上所述，在CT血管成像診斷主動脈夾層中，應以橫軸面圖像為基礎圖像，結合強大的后處理技術，首選MPR為主要的重建方法，具有操作簡單、對夾層破口的顯示能力強及準確分型等優點，同時有選擇性地輔以VR、MIP、CPR成像，使各后處理技術提供的信息相互補充，以獲得更加滿意的成像質量，全面、有效地顯示動脈夾層瘤的病理改變，為臨床診治提供依據。