手術室專科護理質量敏感性指標的構建研究*

王素娟 郎榮蓉 劉春英 張穎 許雅靜 任永霞 劉慶蘭

（1.天津市人民醫院，天津300121；2.天津市兒童醫院；3.天津市第一中心醫院；4.天津市第三中心醫院；5.天津市眼科醫院；6.天津醫科大學第二醫院）

護理質量評價是醫院管理的重要組成部分，而敏感性指標的選擇是護理質量評價的關鍵。建立客觀科學實用的護理質量敏感性指標，不僅能有效評價護理質量，而且可以促進護理質量的持續改進[1]。護理敏感性指標（Nursing-sensitive Quality indicator）最早是由Podgomey[2]提出，是護理關注的一些可用來監測和評價關于護理方面的陳述或問題。手術室作為醫院的特殊科室，其工作性質、工作內容及工作流程與其他科室存在顯著的差異[3]，如何降低手術并發癥確保患者安全，已成為手術室護理管理者的重要任務。近年來，有報道提出，建立手術室護理質量敏感性指標，可顯著提升管理質量，減少手術并發癥和圍術期死亡等不良事件發生[4]。目前國內多數醫院的手術室仍沿用常用的護理結果評價指標進行質量控制，在某種程度上存在著一定的片面性和局限性，不能科學全面的對手術室的護理工作進行系統的評價，也不能滿足手術室護理質量管理的需求。為此，通過檢索國內外相關文獻，運用德爾菲法完成手術室專科護理質量敏感性指標的構建，旨在為手術室同質化的護理質量監測與評價提供科學的理論依據。

1 研究方法

1.1 成立科研小組 科研小組由7人組成，包括臨床護理管理者、手術室護理管理者、手術室專科護士等。其中主任護師2人，副主任護師3人，主管護師2人，學歷均為本科。小組成員中3人主持過局級課題，具有較高的科研能力和豐富的實踐經驗。小組成員組織分工明確，主要任務包括文獻查閱檢索及提煉篩選、調查工具的研制、問卷調查的實施、組織專家函詢、收集整理分析函詢結果等。

1.2 文獻檢索 以美國霍普金斯循證理論為指導，由2名科研小組成員根據研究的目的進行中英文相關文獻的檢索，檢索的關鍵詞包括質量管理、指標、評價指標、敏感指標、質量控制、質量評價、手術室、手術室專科等。通過萬方數據庫、中國知網CNKI、維普期刊全文數據庫及PubMed等數據庫進行文獻檢索。檢索時間從1997年至2017年。科研小組成員閱讀所有檢索到的文獻，同時提煉文獻中的相關指標并進行組織羅列。

1.3 手術室護理質量敏感性指標的初步構建

1.3.1 初期調研 科研小組通過會議討論，自制調查問卷，完成我市46所醫院（三級醫院33所、二級醫院13所）手術室現崗護士長的問卷調研，搜集匯總手術室在日常護理質量評價工作中使用的質量指標，并對指標的內容、構成以及使用頻率等內容進行分析研究。

1.3.2 初擬手術室護理質量敏感性指標條目池 依據護理質量敏感性指標篩選原則即突出護理工作特點、突出質量管理要求、突出少而精的特點[5]，結合“結構-過程-結果”質量管理理論模型[6]，科研小組成員對循證羅列的指標以及臨床問卷調查搜集的相關指標進行多次小組討論，初擬確定了41項手術室護理質量敏感性指標及其計算公式，包括結構指標7項、過程指標8項、結果指標26項。

1.4 手術室護理質量敏感性指標的構建

1.4.1 編制函詢問卷 將初篩確立的41項指標作為敏感性指標的條目，根據專家函詢法的要求，確定專家函詢問卷初稿，請5名專家進行預實驗調查，根據專家反饋意見，進行反復的修改整理，最終確定第一輪函詢問卷，問卷共分為三部分。第一部分為卷首語和填寫說明，向專家解釋本次函詢的目的、意義和填寫要求。第二部分為正文，內容包括敏感指標的判定，敏感指標類型的選擇，以及對指標敏感性、重要性、合理性的判定和賦值等，并提出刪改意見。第三部分為專家個人基本信息，包括年齡，工作單位，學歷，參加工作年限，職務，技術職稱以及對指標的熟悉程度等。

1.4.2 遴選函詢專家 德爾菲法要求納入的專家應具有較豐富的理論知識水平和較高的實踐經驗，應在相關領域有一定的學術代表性和權威性，人數一般為10~50名[7]。根據本研究的特點和需求，確定本次函詢專家納入標準為：自愿參加本研究；具有本科或以上學歷，從事手術室臨床工作5年以上的護理管理者；副高級及以上職稱；從事或曾從事手術室護理工作10年以上，現任或曾任護理部主任、副主任、手術室科護士長等護理管理專家。

1.4.3 實施專家函詢 本研究進行了2輪專家函詢，函詢方式均使用“問卷星”小程序在手機微信上發放和填寫。在問卷發放前提前與專家取得聯系，確定專家能及時準確的在手機上填寫問卷，并保證在規定的時間內提交。首次函詢結束后，小組成員進行集中討論，收集整理分析專家提交的問卷，刪除或修改變異系數大于0.3以及敏感性評分小于4分的條目[8]，結合專家提出的修改建議和小組討論結果，形成第二輪函詢問卷。第二輪函詢問卷依據Likert 5級評分法，對敏感性指標進行賦值，按1~5分賦值重要程度，分值5分為非常重要，4分為重要，3分為一般重要，2分為不太重要，1分為不重要，再次對專家進行函詢。通過兩輪函詢后專家意見趨于一致結束函詢，最終確定手術室專科護理質量敏感性指標的內容。

1.5 統計學方法 采用Excel 2007和SPSS 19.0對函詢問卷結果進行錄入分析和整理。專家權威程度用專家權威系數（Cr）進行評價，專家意見協調程度用變異系數（CV）和肯德爾和諧系數（W）來衡量，專家積極程度用問卷回收率來體現。

2 結果

2.1 專家的基本信息 遵循代表性、專業性和自愿性原則[8]，根據納入標準，第1輪共納入函詢專家31名，年齡（49±5.66）歲，工作年限（24.5±0.71）年，其中護理部主任3名，科護士長4名，手術室護士長22名，手術室專科護士2名；碩士1名，本科27名，專科3名；主任護師6名，副主任護師18名，主管護師7名。經過第1輪函詢，收集專家基本信息，發現部分入選的專家已離開手術室護理崗，考慮可能會對問卷的函詢質量產生一定的影響。科研小組成員討論，并征求了相關護理管理專家的意見，將已經離開手術室護理崗位的專家在第2輪予以剔除，同時增加部分三級甲等醫院正在從事手術室護理管理工作的高年資職稱為主管護師作為函詢專家。最終確定第2輪函詢專家共33名，年齡（54.5±3.54）歲，工作年限（34.5±2.12）年，其中護理部主任3名，科護士長6名，手術室護士長22名，專科護士2名；碩士2名，本科27名，專科4名；主任護師5名，副主任護師18名，主管護師10名。

2.2 專家的權威程度 專家的權威程度用專家權威系數(Cr)表示,來自于專家的自我評價。專家的權威系數主要由專家對問題的判斷依據和專家對問題的熟悉程度兩個因素決定,前者用(Ca)表示,后者用(Cs)表示。專家權威系數(Cr)=(Ca+Cs)/2。專家權威程度(Cr)≥0.7即可認為研究結果可靠。專家對問題的判斷依據主要分為實踐經驗、理論分析、國內外同行了解、直觀感覺4個維度,每個維度分為大、中、小不同程度,不同維度的大、中、小不同層次賦分為:實踐經驗(0.5,0.4,0.3)、理論分析(0.3,0.2,0.1)、國內外同行了解(0.1,0.1,0.1)、直觀感覺(0.1,0.1,0.1)。專家對問題的熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個層次,每個層次賦值分別為0.9,0.7,0.5,0.3,0.1。專家意見權威程度見表1。

表1 專家意見權威程度

2.3 專家意見協調程度 專家意見協調程度是指參與函詢的專家對指標是否存在分歧,通常用變異系數(CV)和肯德爾和諧系數（W）表示。CV變異系數公式：CV=（SD÷MN）×100%(標準偏差SD、平均值MN)。標準差與平均數的比值稱為變異系數。變異系數(CV)表示專家對某指標相對重要性、計算公式合理性以及收集方法可操作性的協調程度,系數越小說明專家間的協調程度越高。通常認為變異系數應小于0.3。本研究第1輪指標中，手術費用錯誤率、手術儀器設備損壞率、患者搶救成功率、輸液反應發生率、靜脈炎發生率、手術患者身體約束率、藥物外滲發生率、手術后隨訪率、患者家屬對手術室服務滿意度、醫源性皮膚損傷發生率、手術前訪視率、護士滿意度、手術室護士離職率、手術醫生滿意度、手術難免壓力性損傷發生率、給藥錯誤發生率、儀器設備管理合格率、手術設備及用物齊全率、手術相關護理文書書寫合格率、環境衛生學監測合格率變異系數大于0.3，故被剔除；第2輪中指標的變異系數范圍0.10~0.20。肯德爾和諧系數（W）也是衡量專家意見協調程度的重要指標,但與變異系數不同的是,肯德爾和諧系數是指專家對所有指標評分的一致程度,W值越大說明專家對整個指標體系的協同度越高。本研究兩輪函詢的專家和諧系數Kendall W值均有統計意義。專家意見協調程度見表2、表3。

表2 專家意見協調程度(CV)

表3 專家意見協調程度

2.4 專家的積極程度 專家的積極程度用專家問卷調查的回收率來統計。本研究兩輪專家函詢問卷回收率及填寫完整性均為100%，說明參與本次研究的專家積極性高。

2.5 確立手術室專科護理質量敏感性指標內容 本研究小組通過對兩輪專家函詢結果的整理、分析、總結，刪除了手術費用錯誤率、手術儀器設備損壞率、患者搶救成功率、輸液反應發生率、靜脈炎發生率、手術患者身體約束率、藥物外滲發生率、手術后隨訪率、患者家屬對手術室服務滿意度、醫源性皮膚損傷發生率、手術前訪視率、護士滿意度、手術室護士離職率、手術醫生滿意度、手術難免壓力性損傷發生率、給藥錯誤發生率、儀器設備管理合格率、手術設備及用物齊全率、手術相關護理文書書寫合格率、環境衛生學監測合格率等指標。規范了部分指標名稱，最終確立23個手術室護理質量敏感性指標。指標名稱和計算公式見表4。

3 討論

3.1 基于手術室專科構建護理質量敏感性指標 據相關研究發現[9-11]，歐美等發達國家通過理論知識和臨床工作實踐相結合的方法，較早開展了護理質量敏感性指標的研究，建立了完善的手術室專科護理質量敏感性指標體系。而我國盡管有相關手術室專科護理質量敏感性指標研究[12]，但以文獻回顧和專家函詢為主要研究手段，缺少一定的臨床實踐支持[8]。本研究在文獻回顧的基礎上，結合手術室臨床一線護理工作者問卷調查和專家函詢的結果，初步構建手術室專科護理質量敏感性指標，指標聚焦專科臨床實用性和可操作性，能夠對手術室護理工作起到指導與幫助的作用。

3.2 研究的科學性和可行性 本研究在國內外相關研究現狀的基礎上，通過手術室臨床護理問卷調查，結合專家函詢結果，最終構建了23項手術室專科護理質量敏感性指標的內容和計算公式。通過科學的統計學分析，函詢專家權威程度及意見協調程度協同性較高,兩輪函詢問卷回收率均為100%，專家積極性高。因此，體現了指標的科學性、可行性。

3.3 研究創新性 閱讀大量護理質量敏感性指標的相關研究不難發現，研究的兩次問卷設計幾乎完全一致。而本研究的兩次函詢問卷設計則完全不同，這樣既避免了專家答題時的倦怠，又體現出了每次函詢的側重點。在第1輪函詢時重點在于剔除非敏感性指標并為指標分類，第2輪函詢時重點在于確定指標的重要程度，并給以指標修改的建議。目前，手術室護理質量敏感指標的研究剛剛起步，希望本研究能起到拋磚引玉的作用。

3.4 研究局限性 本研究僅局限于天津市，其研究結果具有地域局限性。結合白曉霞[13]手術室護理質量敏感指標的構建研究，發現研究結果有一定的差異性，說明各地區之間手術室護理質量問題可能存在一定的差異，護理質量控制工作重點也不盡相同。因此，準確判斷地區間指標的差異性有利于精準質量管控，為進一步的指標上報統計分析提供可靠的依據。另外，本研究不同于以往的評價標準或量表性研究，將量表研究中的信效度檢驗方法運用到敏感指標體系的構建當中。這種方法是否適用，還有待于進一步研究和考證。本次研究構建的手術室護理質量敏感性指標，由于時間的關系，尚未進行實測分析，今后有待于各醫院實施護理質量敏感性指標的信度和效度分析[14]，這也為下一步研究提供了方向。

表4 手術室專科護理質量敏感性指標及計算公式

4 結論

基于文獻檢索，結合手術室臨床護理實踐調研以及專家函詢，構建的手術室護理質量敏感性指標具有專科特色，其實用性強，可信度高，不僅適用于手術室護理管理者進行同質化質量控制及評價，還可為提高手術室護理質量，保證手術室護理安全，合理分配護理資源，提供重要的依據，可做臨床推廣實踐。