急性乙型肝炎相關肝衰竭的臨床特征及預后分析

賴曼 劉海霞

成人感染HBV后，90%的患者可以治愈，但有1%～4%的患者可以進展為急性肝衰竭，甚至死亡。本文回顧性分析了急性HBV感染誘發的肝衰竭患者的臨床資料，對比存活與死亡患者的臨床表現特點。

資料與方法

一、 臨床對象

2016年1月至2020年1月首都醫科大學附屬北京佑安醫院收治的急性乙型肝炎病毒感染患者共392例，其中14例患者發生肝衰竭，男性 9例，女性 5例，年齡范圍為19～67歲，年齡為(42.9±13.1)歲。收集急性乙型肝炎病毒誘發肝衰竭患者的一般資料、臨床癥狀、治療方式、結局及相關輔助檢查資料。

二、 診斷標準

急性HBV感染診斷標準為既往無HBV感染史及家族史，臨床表現為急性肝炎癥狀及體征，實驗室檢查可見轉氨酶明顯升高，或伴有膽紅素升高；HBsAg、HBeAg、HBV DNA、抗-HBc-IgM陽性[1]。

急性肝衰竭診斷標準為急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現者：①極度乏力，并伴有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深，血清總膽紅素(TBil)≥10×正常值上限或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，凝血酶原活動度(PTA)≤40%，或國際標準化比值(INR)≥1.5，排除其他原因；④肝臟進行性縮小[2]。

三、 統計學方法

結 果

一、臨床資料

14例急乙肝相關肝衰竭患者中，12例患者有發熱表現，8例出現惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀，7例患者出現尿黃、眼黃，5例就診時出現意識障礙。7例患者治愈，7例患者死亡，出現癥狀到住院的平均時間為4.2 d。

二、存活組與死亡組患者基線特征比較

存活組及死亡組患者的性別構成比和年齡以及入院時的ALT、AST、TBil、DBil差異無統計學意義。而肝性腦病分期、血氨、凝血酶原活動度(PTA)、甲胎蛋白，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

三、乙型肝炎病毒學指標特征

存活組中7例患者HBsAg均陽性，死亡組中6例患者為陽性；存活組中3例患者抗-HBs陽性，死亡組為2例；HBeAg存活組無患者檢出，死亡組有1例患者檢出；兩組患者抗-HBe體均陽性，抗-HBc-IgM均陽性。存活組患者HBV DNA為(4.30±1.18)lg IU/mL，死亡組為(4.37±1.13)lg IU/mL，差異無統計學意義(t=0.108，P=0.916)。

四、治療方法

入組的患者治療方法有以下5種，①單純核苷類藥物治療：存活組1例，死亡組3例；②核苷類藥物聯合激素治療：存活組2例，死亡組3例；③核苷類藥物聯合激素及人工肝治療：存活組2例，死亡組0；其中1例患者使用替諾福韋，另一例為恩替卡韋；使用激素均為甲強龍，首天劑量60～160 mg，后逐步減量，療程為3～10 d；人工肝治療均為血漿置換治療，每次血漿置換量為2 000 mL；④激素聯合人工肝治療：存活組1例，死亡組0；⑤支持治療：存活組1例，死亡組1例。

討 論

近年來，急性乙型肝炎發病率逐年下降，而由其誘發的急性肝衰竭患者比例則更低，因此對于此類患者的臨床研究較為少見，易誤診且無明確有效的治療手段。

有文獻報道，發熱是急性乙型肝炎患者發生肝衰竭的獨立危險因素[3]。本組患者發熱為最常見的臨床表現，大部分患者出現不同程度的發熱。存活組與死亡組患者的性別比構成年齡，以及ALT、AST、TBil、DBil指標差異無統計學意義，但存活組的肝性腦病分期和血氨較死亡組低，而凝血酶原活動度及甲胎蛋白數值更高，差異有統計學意義，說明肝性腦病分期高，血氨高，凝血酶原活動度及甲胎蛋白數值低的A-ALF患者預后更差，可以考慮作為預測預后的指標。

表1 存活組和死亡組患者基線特征比較

文獻報道，A-ALF患者HBsAg陽性率56%，急性乙型肝炎患者中78% HBsAg陽性[4]。本研究中，存活組患者HBsAg均為陽性，死亡組大部分患者HBsAg陽性。原因可能是死亡組患者的肝細胞破壞更多，自身免疫應答更強烈。由于同樣的原因，急乙肝誘發的急性肝衰竭的HBeAg檢出率也很低，僅有1例患者檢出。其但兩組患者的HBs抗原/抗體、HBe抗原/抗體及HBV DNA載量之間差異均無統計學意義。

目前對于A-ALF患者的治療仍無統一定論，入組患者的治療方案多樣。納入的患者中大部分使用了核苷類藥物治療，Tillmann等[5]報道拉米夫定可使無肝移植患者生存率明顯高于對照組(82.4% vs 20%)；Yu等[6-7]的研究也表明早期應用拉米夫定可顯著降低無全身炎癥反應(SIRS)的HBV-ALF患者的病死率。但Dao等[8]的研究則表明，核苷類藥物治療組與對照組的病毒載量、INR及肝性腦病、總生存率和無肝移植存活率無并明顯差異。考慮糖皮質激素具有強大的炎癥抑制作用，入組患者中共有8例使用了激素治療，Fujiwara等[9]的研究表明糖皮質激素聯合核苷類藥物(NA)治療可使肝功能迅速恢復，生存率高于NA單藥治療。人工肝支持治療也尚有爭議，有研究表明使用分子吸附再循環系統(MARS)系統治療的ALF患者6個月生存率與對照組無差異，但也有隨機對照試驗表明，大容量血漿置換可顯著提高ALF患者的總體生存率，但其納入的主要患者為對乙酰氨基酚過量的藥物性肝損傷患者[10,11]。

綜上所述，A-ALF患者發病率低，但病死率高，基線肝性腦病分期、血氨、凝血酶原活動度及甲胎蛋白是較為可信的預后指標。而對于此類患者的有效治療措施尚無統一定論，需要進一步的臨床研究。