農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的“逆向選擇” 問題及對策

周 娣

（武漢輕工大學(xué) 湖北 武漢 430023）

我國農(nóng)村的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段，第一階段是農(nóng)村合作醫(yī)療，第二階段是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，第三階段是統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2016 年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，意見要求各省市將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度整合起來，并逐步建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。經(jīng)過幾十年的建立、衰退、重建與發(fā)展，我國農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村人口參合率的提升上獲得了長足的進(jìn)步，由2005 年的75.66%上升到了2016 年的99.36%[1]。但從我國農(nóng)村地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣來看，仍廣泛存在著“逆向選擇”的問題。目前，我國醫(yī)療領(lǐng)域的主要問題是醫(yī)療資源不夠充足，而居民醫(yī)療需求持續(xù)增長。因此，如何減少居民的“逆向選擇”，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障制度，作為一個(gè)公共政策議題受到了廣大學(xué)者的關(guān)注。

1 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在“逆向選擇” 問題

所謂“逆向選擇”，是指信息不對稱所造成市場資源配置扭曲的現(xiàn)象，也就是在醫(yī)療保險(xiǎn)中投保者為健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群所集中的現(xiàn)象[2]。一般而言，相比身體健康、精力充沛、患病概率較低的人群來說，身體健康狀況不好的人群更愿意購買醫(yī)療保險(xiǎn)，以期獲得更高的保障。相比青壯年來說，年幼和年老群體的身體健康狀況普遍較差，患病的概率更高。根據(jù)自身年齡和身體健康狀況，農(nóng)民自行決定是否購買社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，這是我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)購買中較常見的一類“逆向選擇”。

表1 說明，對于是否參加新農(nóng)合，越是擔(dān)心自己患病的農(nóng)民越有可能參加“新農(nóng)合”，這類“逆向選擇”不利于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率的擴(kuò)大[3]。

表1 拒參與疾病風(fēng)險(xiǎn)交互認(rèn)知

2 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)“逆向選擇” 問題的成因分析

“逆向選擇”問題將一部分優(yōu)質(zhì)人群排除在參保范圍之外，農(nóng)村醫(yī)保領(lǐng)域充斥著高風(fēng)險(xiǎn)人群，參保的健康人數(shù)量過少，而潛在患病幾率更大的人數(shù)過多，會(huì)使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生虧損，保險(xiǎn)市場的供需失衡，因此，通過從各方面尋找“逆向選擇”的形成原因，并且找出解決對策，可以促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保走向更加成熟的發(fā)展道路。

2.1 制度設(shè)計(jì)

2.1.1 信息不對稱。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)中，農(nóng)民與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)之間信息不對稱現(xiàn)象十分嚴(yán)重。大部分農(nóng)民由于沒有定期體檢的習(xí)慣，醫(yī)院系統(tǒng)中缺乏對參保農(nóng)民身體狀況的記錄。但農(nóng)民自身清楚自己是否患有慢性病、是否有家族遺傳病史、是否抽煙酗酒、是否長期處于亞健康狀態(tài)以及是否從事接觸有毒有害物質(zhì)的高危行業(yè)。換句話說，對于個(gè)人將來是否會(huì)遭遇重大疾病，能夠起到很大影響的因素就是其現(xiàn)階段的健康狀況和個(gè)體所處環(huán)境。健康狀況不好和從事高危行業(yè)的人如果選擇隱瞞，那么城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)就處于一個(gè)十分被動(dòng)的信息劣勢中。

2.1.2 自愿選擇。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的購買政策是尊重居民的個(gè)人意愿，居民可以根據(jù)自己的情況，自行決定是否參加居民醫(yī)保，完全采取自愿原則。這種購買模式雖然尊重了居民自身的意愿，但是同時(shí)也帶來了一些問題。一方面，那些預(yù)期患病幾率更大的農(nóng)民，會(huì)積極參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，而他們的參保價(jià)格與身體健康的農(nóng)民是一樣的。那么，健康狀況較差的農(nóng)民所帶來的額外的風(fēng)險(xiǎn)，就得由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。另一方面，年輕力壯、身體健康狀況較好、近期發(fā)生大病概率較小的農(nóng)民，他們在短期收益不高的預(yù)測下，拒絕參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)村地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保充滿了“高風(fēng)險(xiǎn)人群”，有一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)名詞叫“劣幣驅(qū)逐良幣”，就是講的居民醫(yī)保中的這種現(xiàn)象，這將使農(nóng)村醫(yī)保制度的運(yùn)行環(huán)境持續(xù)惡化。

2.2 參與主體

2.2.1 政府宣傳力度不夠。由表2 可知，居民對一項(xiàng)政策的了解，主要是靠當(dāng)?shù)卣值郎鐓^(qū)的宣傳得來的[4]。在農(nóng)村地區(qū)，新政策的宣傳和普及主要靠村干部到農(nóng)民家中去宣傳，因此，就存在一些問題：人口居住相對分散導(dǎo)致政策宣傳普及不到位，以及信息傳達(dá)的嚴(yán)重滯后性。各級政府的宣傳還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到預(yù)

期效果，許多農(nóng)民對醫(yī)保政策的了解不夠深入，甚至有些居民對醫(yī)保的了解程度還處于幾十年前，農(nóng)民對醫(yī)保的不了解，直接影響其參保。由于對最新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策不了解，導(dǎo)致農(nóng)民參保意愿不強(qiáng)。

表2 居民了解城居醫(yī)保政策的途徑

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不高。我國規(guī)定農(nóng)民參保的首診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和相關(guān)的預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，農(nóng)民患病后要想獲得醫(yī)保補(bǔ)償必須先去當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診療的患者才能轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1 表明，全國人均衛(wèi)生費(fèi)用連續(xù)增長，但是，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用卻長期走低[5]。長期以來，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在許多亟待解決的問題，比如醫(yī)院病房和醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)不高以及人員和設(shè)備管理混亂等，導(dǎo)致農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療體系產(chǎn)生了諸多怨言。

圖1 2006~2015 年城鄉(xiāng)地區(qū)人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平比較

2.3 外部環(huán)境

2.3.1 政治環(huán)境。20 世紀(jì)初我國農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)業(yè)合作化浪潮高漲，隨之而來的是農(nóng)業(yè)合作社慢慢退出了歷史的舞臺(tái)。在這種情況下，僅僅通過從事醫(yī)療活動(dòng)，已經(jīng)無法得到充足的生活資料了。在這種特殊的國情下，農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療制度基本呈真空狀態(tài)，農(nóng)民失去了基本的醫(yī)療保障。如圖2 所示，我國農(nóng)村的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在推廣過程中沒有很好的穩(wěn)定性和連續(xù)性[6]。并且目前我國沒有一部專門針對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保法律來約束、規(guī)范醫(yī)保的運(yùn)行。因此，面對這種情況，有許多農(nóng)民對醫(yī)保政策的連續(xù)性和收益缺乏足夠的信心。

圖2 開展合作醫(yī)療的村占全國行政村的比例(1955~2008)

2.3.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境。相比2016 年之前農(nóng)村地區(qū)的“新農(nóng)合”制度，統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保使農(nóng)民的醫(yī)療保障待遇得到很大的提升。但是由于我國農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)能力低于城市居民，即使在住院報(bào)銷時(shí)，農(nóng)民能夠享受與城市居民同等的比例，一部分貧困農(nóng)民在遭遇重大疾病時(shí)仍然無法負(fù)擔(dān)自付部分高昂的醫(yī)療費(fèi)用。相關(guān)研究顯示，當(dāng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)相同時(shí)，農(nóng)村居民的住院總支出會(huì)相應(yīng)提高，也就是說，相對城市而言，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例相對較低[7]。由于報(bào)銷比例較低，貧困農(nóng)民無法承擔(dān)自負(fù)比例部分。對于這些農(nóng)村貧困人口來說，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費(fèi)用仍然是一筆難以承擔(dān)的費(fèi)用。

3 解決農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)“逆向選擇” 問題的對策

我國推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，推進(jìn)了城鄉(xiāng)基本醫(yī)藥衛(wèi)生體系的改革，使廣大農(nóng)民的基本醫(yī)療需求得到了保障，有效減輕了農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民的身體健康水平。通過探討我國農(nóng)村地區(qū)的“逆向選擇”問題的形成原因，本文提出以下解決對策：

3.1 優(yōu)化制度設(shè)計(jì)。通過以個(gè)人為單位參加醫(yī)保變?yōu)橐约彝閱挝粎⒓俞t(yī)保的隱性強(qiáng)制參保模式，把健康風(fēng)險(xiǎn)較高的人群與健康風(fēng)險(xiǎn)較低的人群捆綁在一起，以實(shí)現(xiàn)“大數(shù)法則”，促使醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)行。“大數(shù)法則”認(rèn)為參保人數(shù)越多，出險(xiǎn)人數(shù)反而會(huì)越來越少。也就是說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要吸引足夠多的參保對象，才能把出險(xiǎn)率控制在一個(gè)穩(wěn)定水平，才能夠營造一個(gè)良好的醫(yī)保制度運(yùn)行環(huán)境。并且，以家庭為單位參保可以消除信息不對稱和自愿選擇帶來的“逆向選擇”問題，使大數(shù)法則得到充分應(yīng)用。

3.2 發(fā)揮政府、醫(yī)院主體性。一方面，地方政府要通過多種渠道進(jìn)行宣傳，向農(nóng)民灌輸新的城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)政策，讓農(nóng)民了解到參加醫(yī)保帶來的切實(shí)保障，通過參加醫(yī)保不僅可以減少不必要的醫(yī)療開支，還可以提高人們的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。通過張貼宣傳海報(bào)、舉辦知識(shí)講座、配發(fā)印有宣傳標(biāo)語的生活用品等多樣的形式潛移默化地影響農(nóng)民。尤其要向農(nóng)民講解最新統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在保險(xiǎn)待遇、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍等方面的利好政策。

另一方面，要提高廣大農(nóng)村地區(qū)各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。資金是制約農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的一大因素，必須出臺(tái)相關(guān)政策，增加財(cái)政撥款，保障農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)更換老舊設(shè)備，提升農(nóng)民住院診療的滿意度。并且，要大力宣傳和鼓勵(lì)應(yīng)屆醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到農(nóng)村社區(qū)發(fā)展，并給予相關(guān)的政策補(bǔ)助。醫(yī)院和社區(qū)要定期對農(nóng)村常見病多發(fā)病進(jìn)行宣講和科普，提高農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生意識(shí)。使農(nóng)民首診留得住、治得好，增加農(nóng)民對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的認(rèn)可度。

3.3 改善農(nóng)村醫(yī)保制度、經(jīng)濟(jì)環(huán)境。首先，要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。形成針對農(nóng)村地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體目標(biāo)與規(guī)劃，要使新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠兼顧農(nóng)村和城市居民不同的消費(fèi)水平。不斷完善社會(huì)的監(jiān)督與督查制度，杜絕假大空，健全醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理體制，嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療系統(tǒng)的資金，取得廣大農(nóng)民的信任。

其次，要促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的大趨勢，以及農(nóng)村社會(huì)演變的新態(tài)勢，乘著鄉(xiāng)村振興政策的春風(fēng)，大力促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。通過各項(xiàng)措施增加農(nóng)民收入，不斷拓寬農(nóng)民增收渠道，全面改善農(nóng)村生產(chǎn)生活條件，農(nóng)民的錢袋子鼓了，腰桿子硬了，才能交得起保險(xiǎn)費(fèi)，從而進(jìn)一步解決“逆向選擇”的問題。