四川省分級診療效果評價：以呼吸系統疾病為例

——羅玉英 段占祺 張子武 張雪莉 韓 旭

自2015年起，我國在全國范圍內陸續推進分級診療制度，提倡按照疾病的輕重緩急和治療的難易程度分級到不同級別醫院診治，逐步實現從全科到專業化[1]，以達到規范醫療秩序，解決醫療資源低效運行和患者就醫獲得感不強等問題[2]的目的。DRGs本質是對不同類型、不同診斷、不同治療方式患者產生的醫療活動進行比較，可為醫療機構功能定位提供“標尺”，促進不同難度疾病的患者向合理級別的醫院流動。因此，本研究嘗試用DRGs分析方法，對四川省分級診療效果進行評價。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于“四川省衛生健康統計數據綜合采集與決策支持系統”采集的2018年二級及以上綜合醫院呼吸系統疾患住院病案首頁數據，共350家醫院，126萬余條數據。

1.2 研究對象

呼吸系統疾病是四川省的常見疾病，其患者是四川省最大的住院患者群體，因此本研究選取這一群體作為研究對象，從醫療服務供給模式和服務效率兩個維度進行結果分析。主要內容包括患者分布、病種覆蓋、疾病疑難程度、住院時長和住院費用等，其結果可在一定程度上反映四川省分級診療效果。

表1 評價內容及指標

表2 服務供給模式分析結果

1.3 研究方法

DRGs既可對醫療服務的難易程度進行科學區分，彌補工作量評價的片面性，又可通過對時間和費用兩個維度的綜合評價，實現醫療服務效率的有效監管[3]。根據主要研究內容，采用SC-DRGs方法，對呼吸系統住院患者病案首頁數據進行DRGs分組、權重值、平均住院日和例均住院費用等指標計算，最終實現對分級診療實施效果的評價。評價內容及指標見表1。

2 結果

2.1 服務供給模式

2.1.1 病種覆蓋 DRGs組數體現的是疾病覆蓋的廣度，2018年全省呼吸系統住院患者126.85萬人，共覆蓋40個DRGs疾病組，103家三級綜合醫院和247家二級綜合醫院覆蓋所有病組。

2.1.2 患者分布 分級診療的目的在于引導患者流向，形成“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的就醫格局。從表2可以看出，2018年，四川省三級綜合醫院收治呼吸系統疾病住院患者高于二級綜合醫院，即便是難度系數較低的疾病組依然如此。103家三級綜合醫院共收治病人79.84萬人，占62.94%，247家二級綜合醫院收治患者47.01萬人，占37.06%，三級綜合醫院“虹吸效應”仍舊存在。

2.1.3 疾病疑難程度 根據醫療費用越高消耗的資源越多，病情相對越嚴重的總體思路，每個DRGs組權重值代表著各DRG組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。2018年，四川省呼吸系統疾病組權重值介于0.29～4.83之間，其中權重值大于等于1的疾病組有18組，住院患者占17.62%；權重值小于1的有22組，住院患者占82.38%，絕大多數呼吸系統疾病為難度系數相對較低的普通疾病。

表2顯示，三級綜合醫院收治的呼吸系統住院患者中，79.21%的患者疾病權重值小于1；二級綜合醫院中87.75%的患者疾病權重值小于1，均以收治權重值較低的普通疾病為主，并未按照功能定位或難度系數收治患者和分級診治。

表3 服務效率分析結果

2.2 服務效率

2.2.1 平均住院日 從表3可以看出，40組呼吸系統疾病，三級綜合醫院僅有一半疾病組平均住院日低于二級綜合醫院，尤其是在權重值比較高的疑難重癥疾病組，三級綜合醫院平均住院日明顯低于二級綜合醫院；在權重值比較低的普通疾病治療方面，三級綜合醫院時間效率優勢并不明顯，絕大部分疾病組平均住院日反而高于二級綜合醫院。

2.2.2 例均住院費用 40組呼吸系統疾病，三級綜合醫院有38組例均住院費用高于二級綜合醫院；在權重值比較高的疑難重癥疾病組，三級綜合醫院例均住院費用要遠高于二級綜合醫院；在權重值比較低的普通疾病組，三級綜合醫院依然高于二級綜合醫院，只有極個別權重值低的普通疾病，例均住院費用相差甚微。

3 討論

綜上所述，四川省分級診療實施效果并不明顯。從服務供給模式上看，三級綜合醫院人滿為患，以收治普通疾病為主的服務供給依然未能改變；從服務效率上看，二級綜合醫院在普通疾病治療服務上，效率更高。具體表現在以下幾方面：

3.1 患者流向以三級綜合醫院為主

數據顯示，就呼吸系統住院患者就醫行為看，2018年四川省62.94%的呼吸系統住院病人流向103家三級綜合醫院，比二級綜合醫院患者多25.88個百分點，大醫院依然是患者首選。長期以來，“看病就醫找大醫院大專家”傳統就醫觀念根深蒂固，加上醫療資源配置不合理，優質醫療資源過多向大城市大醫院集中，不合理的就醫流向短期內難以扭轉，致使分級診療政策的患者分流作用尚未顯現。這種現象不僅直接導致“看病難、看病貴”問題，更阻礙分級診療制度的實施，限制基層醫療機構能力水平提升。

3.2 普通疾病患者占三級綜合醫院患者比例較高

數據顯示，三級綜合醫院收治權重值小于1的患者占比為79.21%，僅比二級綜合醫院少8.54個百分點，不同級別醫院并未完全按功能定位或難度系數分級診治，“大醫小治”現象依然普遍。分級診療制度是根據疾病的輕重安排到各個不同的醫療機構去治療，不同類別和等級的醫療機構各司其職、合理分配的一種就醫模式[4]。但目前四川省三級綜合醫院尚未建立主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務制度[5]，大量普通常見病、多發病患者涌入大醫院，既浪費優質醫療資源，影響醫療服務運行效率和醫療質量安全，又推高了醫療費用，加重了患者負擔和醫保資金壓力。

3.3 二級綜合醫院治療普通疾病效率更高

數據顯示，二級綜合醫院在權重值比較低的普通疾病治療方面，平均住院日和例均住院費用均低于三級綜合醫院。二級綜合醫院，由于收費標準低于三級綜合醫院，同時醫療技術能力足夠支撐常見疾病診治服務，因此治療常見疾病相比三級綜合醫院更具優勢。三級綜合醫院收費標準較高，醫院之間同質化服務、檢驗檢查結果互認還未實現[1]，重復檢查、術前等待時間長等因素推高醫院平均住院日和費用，直接影響醫院服務效率。

4 建議

4.1 運用DRGs引導患者合理流向

分級診療首要任務就是解決患者就醫不合理流向。住院患者流向不合理，不僅受傳統就醫理念影響，還受醫療機構服務提供模式的影響。DRGs作為一種管理手段，通過將權重值分析結果與臨床基本醫療病種和疑難復雜病種目錄相結合，完善分級診療目錄，引導不同程度疾病患者向不同級別醫療機構流動，建立科學合理的就醫秩序[6]。同時，將DRGs支付方式改革與分級診療制度相結合，合理疏導和引導患者流向，分級診治，上下聯動，逐步建立科學合理的就醫秩序[6-7]。

4.2 規范落實醫院功能定位

規范和落實不同級別、類別醫院的功能定位，根據功能定位確定醫療機構醫療服務范圍和主要任務，逐步改變大醫院提供普通疾病診治的服務供給模式，避免“大醫小治”。三級綜合醫院主要提供急、危、重、疑難癥病人救治服務，逐步減少常見病、多發病和診斷明確、病情穩定的慢性病等診療服務，真正發揮大醫院疑難危重病救治中心和臨床科研基地的作用。同時與二級綜合醫院建立分工協作，發揮二級綜合醫院常見疾病、多發疾病的診療服務的效率優勢，避免對二級綜合醫院的“虹吸”[8]。

4.3 提高基層機構醫療服務能力和服務質量

基層醫療機構醫生在整個醫療服務體系建設中扮演著重要角色，其服務能力提升直接影響群眾就醫選擇，影響分級診療格局[9]。應注重基層醫療機構全科人才培養，全面提升對常見病、多發病的診療水平，強化對慢性病的基礎醫療、中醫藥防治、慢病管理和健康管理服務水平[1]，逐步改變基層醫療衛生機構缺良醫少好藥狀況，實現一般診療下沉到至鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構[10]，提高服務質量和服務效率，發揮“健康守門人”角色。

4.4 培養正確的醫療觀和就醫理念

良好的醫療觀和就醫理念有助于推動分級診療制度的實施。通過社區宣傳、健康教育等方法構建基層醫療機構與患者間的良好關系，提高患者信任度；同時加強公眾生命觀教育，提高健康素養，培養合理、科學、有序就醫的理念，樹立正確的生命觀、健康觀和醫學觀，引導理性就醫。