1例晨間集中靜脈血標本采集錯誤的根因分析與改進

——謝大玲 李君慧 肖代梅 袁偲旖 侯 靜 張方玲 陳 航

靜脈血標本采集是臨床工作中一項重要的護理操作，血標本采集質量與檢驗結果準確性密切相關[1]。患者血液檢驗結果是臨床醫(yī)師對患者進行診治的重要依據(jù)，采集錯誤常導致檢驗結果偏差較大，進而延誤搶救時機[2-3]。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA) 是一種回顧性分析工具[4-5],常被用于分析前哨事件(Sentinel Event，SE)，即涉及死亡或身體、心理受嚴重傷害的意外事件或相關風險事件[5-8]。本研究應用RCA對某院發(fā)生的1例集中靜脈血標本采集錯誤事件進行分析，制定針對性對策并進行系統(tǒng)改善，以避免類似事件再次發(fā)生。

1 問題定義與事件描述

1.1 問題定義

某院骨科病區(qū)大夜班護士因執(zhí)行一患者疼痛醫(yī)囑，暫停晨間集中靜脈血標本采集，其帶教實習護士便獨立操作，導致一患者血標本采集錯誤。該事件傷害程度為輕度傷害，發(fā)生頻率為一年數(shù)次，嚴重程度評估矩陣(SAC)評估為4級。經異常事件決策樹(IDT)評估，該事件屬于系統(tǒng)問題，故該院成立RCA小組進行根因分析。

1.2 事件描述(見表1)

2 原因分析

2.1 查找近端原因(見圖1)

2.2 剖析根本原因

小組成員應用五問法[9-10]，探究問題發(fā)生根本原因。見圖 2。

通過一系列提問確認本事件的根本原因是：(1)無晨間集中靜脈血標本采集質量督導及考核機制；(2)無晨間集中靜脈血標本采集班次核查標準；(3)實習帶教管理不到位。

3 改進措施

3.1 建立晨間集中靜脈血標本采集質量三級督導及考核機制

護士長每日動態(tài)巡查晨間集中靜脈血標本醫(yī)囑執(zhí)行、條碼打印、班次核查、血標本采集等落實情況，實時督導，及時糾正不規(guī)范行為；大科護士長定期或不定期巡查督導片區(qū)內晨間集中靜脈血標本醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)質量；護理部、質控科每月從護理質量管理平臺抽查科室晨間集中靜脈血標本采集PDA核查落實情況。大科、護理部抽查結果納入護士長月績效考核范疇。通過反復核查、考核，強化護士規(guī)范執(zhí)行晨間集中血標本采集醫(yī)囑。

表1 事件時間序列表

圖1 集中靜脈血標本采集錯誤原因分析

3.2 規(guī)范并落實晨間集中靜脈血標本采集班次核查標準

針對僅核查采血患者條碼數(shù)及各類顏色試管數(shù)問題，制定核查標準如下：(1)晨間集中靜脈血標本采集須班班查對；(2)白班由辦公室護士與責任護士查對，夜班由交接班護士查對；(3)一人口頭唱讀檢驗醫(yī)囑待執(zhí)行表，另一人核查患者條碼信息；(4)查對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗項目、標本類型、試管類別、檢查時間等。將核查標準融入集中血標本采集醫(yī)囑執(zhí)行流程，見圖3。

圖2 五問法

圖3 集中血標本采集醫(yī)囑執(zhí)行流程

3.3 以問題為導向規(guī)范護理實習生帶教管理

第一，加強教學組長及帶教老師的選拔及動態(tài)管理，教學組長及帶教老師實施競聘上崗，以確保臨床帶教質量。第二，嚴把入科培訓關。學生入科時，教學組長須詳細解讀實習護士崗位說明書(崗位職責)及各班次流程說明書(包括工作時間、工作內容、注意事項等)，并建立實習護士微信群，及時推送入科培訓內容。第三，每季度進行臨床教學質量評價。通過對學生滿意度、教師滿意度、教學不良事件發(fā)生率、教學優(yōu)良事件發(fā)生率(教學文件書寫合格率、學生手冊書寫合格率)、教學計劃完成率、學生臨床能力達標率等維度進行教學質量評價，持續(xù)改進教學工作。

4 改進效果

通過加強晨間集中靜脈血標本采集環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，目前無1例血標本采集錯誤發(fā)生。晨間集中靜脈血標本采集質量落實率從87.5%提升至95.6%；晨間集中靜脈血標本采集前使用PDA辨識患者身份落實率從95.6%提升至100.0%，使用PDA核查患者檢驗項目落實率從90.8%提升至98.5%。

5 討論

患者檢驗結果需依靠醫(yī)療、護理、檢驗等多方密切配合,標本從醫(yī)囑、護理到患者再到實驗室,環(huán)節(jié)眾多，程序復雜。要確保標本質量，除護理人員嚴格正確執(zhí)行查對制度、規(guī)范護理操作外，還需患者積極配合與參與，多科多部門有效溝通與協(xié)作。

5.1 給患者的建議

患者主動參與身份核查、標本采集、用藥等安全管理。2008年，我國將“鼓勵患者參與患者安全”納入《患者安全目標》實施細則，也作為《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)評審指標之一。患者參與患者安全是降低醫(yī)療錯誤發(fā)生率的重要舉措之一，可為促進患者安全起到積極推動作用[11]。

5.2 給醫(yī)務人員的建議

首先，查對制度作為護理核心制度，是保障患者安全、防止不良事件發(fā)生的關鍵。歷年的中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標中，均將“嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份”列為首位安全目標。醫(yī)務人員要加強核心制度特別是查對制度的學習。其次，醫(yī)務人員要重視教學管理，做到以身作則、言傳身教，培養(yǎng)學生良好職業(yè)素質。

5.3 給醫(yī)院的建議

定期、不定期審視工作職責、制度、流程并不斷優(yōu)化及完善；加強護理安全警示教育，提高護理人員安全意識；加強PDA使用情況監(jiān)管，各級質控組織定期或不定期登錄PDA系統(tǒng)，查詢科室所有患者輸液、血標本采集、醫(yī)囑執(zhí)行等核查情況，確保落實到位；與院校協(xié)同育人，將職業(yè)精神貫穿護理實習生實習全過程，促使護理實習生職業(yè)技能與職業(yè)精神高度融合。由管床醫(yī)生負責晨間集中血標本采集，以最大限度地避免集中血標本采集錯誤事件發(fā)生。