提高前置審核環節處方合格率*

——李小露 吳秀芹 賀 巍 姚 瑤

1 主題選定

全體圈員從領導重視程度、重要性、圈能力、本期達成性4個維度，采用5-3-1評分法，對所有備選主題進行評價，依據得分順位確定本期活動主題為“提高前置審核環節處方合格率”。

名詞定義：處方審核是指藥學專業技術人員根據相關法律法規、規章制度與技術規范等，對醫師開具的處方進行合法性、規范性和適宜性審核，并作出是否同意調配發藥決定的藥學技術服務。前置審核是指藥學專業技術人員根據《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范(試行)》對不合格處方的分類，對醫生開具的處方進行逐一審核。經審核通過后的處方，方可進入劃價收費和調配環節。合格處方即以《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范(試行)》為依據，通過合法性、規范性、適宜性審核的處方。

衡量指標：前置審核環節處方合格率=前置審核環節合格處方數÷前置審核環節總處方數×100%。

選題背景：患者安全是醫療機構關注的重點[1]。2017年3月29日，世界衛生組織在德國波恩舉行第二屆全球患者安全部級峰會，會上發布了第三項全球患者安全挑戰-用藥安全，呼吁在未來5 a內，將所有國家嚴重、可避免的藥物相關傷害減少50%[2]。美國醫學研究所研究估算，醫院患者平均每天至少會遭遇1例用藥錯誤，在用藥錯誤導致的患者傷害中至少1/4是可以避免的[3]。有研究表明，藥師是用藥錯誤的主要發現人，93.88%的用藥錯誤由藥師發現[4-6]；藥師參與審方，能夠有效防范用藥錯誤發生，76.44%的用藥錯誤是藥師在審核處方醫囑環節發現和攔截的[7-10]。《醫療機構處方審核規范》規定所有處方審核必須前置。藥師作為處方審核第一責任人，保障患者用藥安全至關重要。

圖1 改善前相關流程

圖2 超適應癥用藥原因分析

圖3 劑量范圍不適宜原因分析

2 活動計劃擬定(略)

3 現狀把握

3.1 改善前相關流程分析(圖1)

3.2 現狀查檢

圈員設計查檢表，對2018年6月20日-27日的30 261項處方進行查檢，共發現不合格處方7 674項，前置審核環節處方合格率為74.64%。其中，超適應癥用藥、劑量范圍不適宜兩項累計百分比達91.08%，依據二八法則，為本期活動改善重點。

4 設定目標

目標值：將前置審核環節處方合格率從74.64%提升至94.28%。

設定理由：經測算，本期活動圈能力為85.02%。依據公式，目標值=現狀值+(1-現狀值)×圈能力×改善重點=74.64%+(1-74.64%)×85.02%×91.08%=94.28%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因評價

將所有末端因素進行同類項合并，圈員們采用5-3-1評分法，對其進行重要程度評分，總分45分，按照二八法則，≥36分為要因。

選定要因為：(1)沒有制定同質化細則；(2)缺少培訓制度；(3)醫生忽略不合理問題提示反復提交；(4)藥師被動下線無提示；(5)原始規則以說明書為主；(6)原始規則庫錯誤；(7)缺少標準化配對機制。

5.3 真因驗證

采用5W2H 法，遵循“三現”原則，設計查檢方案，明確判斷標準，制定真因驗證表，對選定要因進行逐一驗證。

要因一：沒有制定同質化細則。判斷標準：當系統彈出陽性處方中含有護肝藥、營養神經藥、PPI(Proton Pump Inhibitors，質子泵抑制劑)類藥物為預防性使用假陽性時，藥師首次審核應直接通過。現場提取2018年7月21日-28日3 835份含有護肝藥、營養神經藥、PPI類藥物的假陽性處方，僅30.51%為藥師首次審核通過。此為真因。

要因二：缺少培訓制度。判斷標準：審方藥師能力考核平均分≥90分，《醫療機構處方審核規范》考核平均分≥90分，且有完善的前置審方培訓制度。現場查看培訓計劃及執行情況，并對6名審方藥師進行審方能力及相關法規理論考核，能力考核平均分62分，《醫療機構處方審核規范》考核平均分64分，且缺少完善的培訓制度。此為真因。

要因三：醫生忽略不合理問題提示反復提交。判斷標準：當藥師反饋處方存在不合理問題時，醫生不應忽略提示而不做任何修改反復提交。現場提取2018年7月19日-25日系統首次審核不通過的973份處方，31.24%存在醫生忽略不合理問題提示反復提交現象。此為真因。

要因四：藥師被動下線無提示。判斷標準：在所有超時通過的處方中，不存在因系統不穩定導致藥師被動下線未審核情況。現場提取2018年7月25日-31日所有超時通過處方632份，87.97%為藥師被動下線未審核導致。此為真因。

要因五：原始規則以說明書為主。判斷標準：所有陽性處方中，有臨床指南或文獻等高等級證據支持的為假陽性數據，不存在因原始規則庫不全面出現假陽性數據的情況。現場提取2018年8月2日-8日所有陽性處方8 920份，其中56.69%為原始規則以說明書為主導致的假陽性處方。此為真因。

要因六：原始規則庫錯誤。判斷標準：在系統直接通過的處方中，不存在原始規則庫錯誤導致的不合格處方，即不存在假陰性處方。現場提取2018年7月27日-8月2日系統直接通過的處方8 950份，開展事后點評，28.06%為原始規則庫錯誤導致的假陰性處方。此為真因。

要因七：缺少標準化配對機制。判斷標準：所有藥品說明書及時并正確配對。現場提取2018年8月7日-13日所有處方6 443份，開展事后點評，31.14%的不合格處方為藥品配對未達標導致。此為真因。

6 對策擬定

全體圈員召開頭腦風暴會議，針對真因逐一提出改進對策，并采用5-3-1評分法從可行性、經濟性、圈能力3方面對每一條對策進行評價，根據二八法則，≥108分為實施對策，見表1。同時，對選定對策進行整合，共整合為3大對策群組予以實施：(1)建立全要素管控舉措；(2)優化軟件功能及流程；(3)打造個性化規則庫。

7 對策實施與檢討

對策一：建立全要素管控舉措

對策實施：(1)認真研究《醫療機構處方審核規范》，逐條分析規范內容，制定處方審核規范調研表，確定醫院前置審方環節制度體系構成。(2)查閱臨床指南和專家共識，收集超說明書用藥等循證醫學證據，根據醫院對超說明書用藥等的相關規定，制定前置審方同質化審核依據。(3)參考《醫療機構處方審核規范》，通過小組討論及專家咨詢等，展開多部門合作，制定醫院前置審核規章制度，建立標準化機制，健全管控舉措。(4)派成員參加審方藥師培訓，根據培訓內容制定審方藥師培訓目錄，對各個版塊的專業知識按目錄落實一周一次內訓、一月一次考核，完善審方培訓制度，提升藥師審核技能，組建高素質審方團隊。

效果：藥師同質化率由30.51%上升至95%，審方能力考核平均分由62分上升至92分，《醫療機構處方審核規范》考核平均分由64分上升至96分，藥品配對達標率由68.86%上升至99.29%，前置審核環節處方合格率由74.64%上升至80.16%。

對策二：優化軟件功能及流程

對策實施：(1)利用微信建立藥師醫生線下溝通平臺，成立前置審方規則反饋群，由每個臨床科室指定一名聯絡員，收集審方軟件醫生端的改進需求。同時，利用審方軟件打造線上實時溝通平臺，藥師和醫生能就處方問題進行實時溝通，保障處方合理性以及醫療工作正常運行。(2)圈組成員對審方軟件系統進行查檢，結合實際，制定軟件需求表，包括軟件的穩定性、軟件界面的布局、問題描述的措辭及合理性、藥師下線時的提醒方式等。同時，結合《醫療機構處方審核規范》中對審核流程的規定，制定審核流程需求表，包括審核陽性數據的第一人由醫生轉變成藥師，藥師對陽性數據的處理方式由兩種增加至4種，藥師在線與不在線時的審核流程區別等。(3)圈組成員就軟件需求表和流程需求表與軟件工程師逐條溝通，落實可行的解決方案，完善適合審方環境的軟件及流程。

效果：醫生反復提交率由31.24%下降為0%，藥師被動下線率由87.97%下降為0%，前置審核環節處方合格率由80.16%上升至86.93%。

對策三：打造個性化規則庫

對策實施：(1)大數據洗脫，現場提取后臺收集的一個月近4萬條陽性數據，先按系統提示問題進行分類，每一類再按照藥品逐條分析，合并重復數據，去除無效數據。(2)洗脫后的陽性數據按臨床科室分別制表，由審方藥師、科室醫生、臨床藥師逐條給出處理意見。(3)現場提取后臺收集的一個月內系統直接通過的數據，展開逐條分析，對有高等級證據支持或說明書匹配錯誤的假陰性數據進行系統規則維護，重新匹配說明書并嵌入合理的用藥規則。(4)對于有明確臨床用藥依據來源的且經審方藥師、臨床醫生和臨床藥師給出一致性意見的數據，上報醫務處審批，形成審核規則。(5)對審批通過的意見進行系統內置審方規則維護，可根據意見設置屏蔽范圍，也可對某種藥品某些科室設置攔截范圍，還可對提供超說明書用藥并審批通過的意見根據內容進行單患者單病種的自由自定義，從多維度打造個性化規則庫。

表1 對策擬定

表2 活動檢討與改進

效果：前置審方假陽性率由56.69%下降為2.35%，假陰性率由28.06%下降為2.07%，前置審核環節處方合格率由86.93%上升至95.02%。

8 效果確認

對2019年1月8日-15日的39 806項處方進行分析，合格處方38 162項，前置審核環節處方合格率為95.87%，目標達成率為108.1%，進步率為28.44%。

與此同時，通過活動開展，圈員們在工作責任感、工作積極性、團隊凝聚力、執業成就感、解決問題能力、品管手法運用等方面也均有明顯提升。

9 標準化

將有效對策納入標準化，包括《門診藥房處方審核制度》《門診藥房審方藥師資質及培訓考核制度》《藥師審方干預系統維護工具應用管理規范》《患者就診取藥流程》《信息系統內置審方規則修訂流程》等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：提高醫保公醫用藥達標率。