醫院感染防控績效評價體系構建研究

——王力紅 趙 霞 王允琮 張京利 馬文暉 韓 敘 趙會杰

醫院感染直接影響醫療機構診療服務質量，其發生不僅增加患者精神和經濟負擔，甚至威脅患者生命安全[1]。醫院感染防控面臨涉及領域廣、參與人員多、人員素質水平參差不齊、管理環節多、細節把控要求高、管理難度大等挑戰。因此，探索科學有效、切合實際、可操作性強的醫院感染防控評價方法具有現實意義。績效考核是醫院管理中重要的管理手段。近年來，將績效考核用于醫院感染防控已有報道[2]，但有關醫院感染防控績效評價體系的研究鮮有報道。本研究從首都醫科大學宣武醫院感染防控實際出發，建立了一套完整的醫院感染防控績效評價體系(以下簡稱“體系”)，旨在提高醫院感染防控工作績效考核的科學性，促進醫院感染防控工作持續改進。

1 研究方法

1.1 組建專家組

成立課題專家組，由該院醫院感染管理專職人員、臨床醫師、護士長、感控干事等共計39位成員組成，其中醫師13人、護士16人、醫政管理人員3人、醫院感染管理專職人員7人。專家組成員主要完成指標篩選、指標評價、指標權重確定等任務。

1.2 指標篩選

采用文獻薈萃法、頭腦風暴法，建立體系指標池[3-4]。剔除真實性低、獲取困難的指標，結合指標準確性和可獲得性，最終選出一級指標3個、二級指標17個、三級指標27個，用于體系構建。

1.3 指標評價

采用專家咨詢法評價指標重要性。對每項指標的重要性從“很重要”到“很不重要”分別計5分、4分、3分、2分、1分；可實現性和現實性按照“強”“中”“弱”分別計3分、2分、1分[5]。分別統計各指標在重要性、可實現性和現實性3個維度評價的平均得分和變異系數，用于指標評價。

專家的判斷依據(Ci)分為理論分析、工作經驗、參考文獻、直觀感覺等4個方面，按照影響程度分為大、中、小三個等級，分別計0.3分、0.2分、0.1分。專家熟悉程度(Cs)根據“很不熟悉”到“很熟悉”分別計0.0分、0.2分、0.5分、0.8分、1.0分。被咨詢專家權威程度(Ca)由專家對評價方案的判斷依據(Ci)和專家對問題的熟悉程度(Cs)來決定，即Ca=(Ci+Cs)/2。若Ca≥0.70，認為專家對此次評估內容及問題的權威程度較高，結果可信[6]。

1.4 統計方法

指標權重的計算采用專家咨詢法和群體層次分析法。首先，通過咨詢問卷對指標的重要性進行兩兩比較。其次，將咨詢問卷結果輸入層次分析軟件yaahp，形成判斷矩陣，計算判斷矩陣的最大特征根(λmax)和一致性比率(CR)。當CR<0.1時，一般認為判斷矩陣的一致性可以接受。最后，從yaahp軟件中輸出一致性可以接受的指標權重計算結果。

為更科學、合理地匯總專家指標權重計算結果，對所有參與咨詢的專家進行分類，結合專家各類群內人數和問卷質量(λmax、CR)，歸一化后作為專家權重。將每位專家的權重與yaahp計算所得的指標權重加權求和，得出體系中各指標的最終權重[7]。

本研究采用Cronbach's α系數進行體系內部問卷條目的信度評價。邀請醫院感染防控專家按照“不相關”“弱相關”“較強相關”“非常相關”對量表每個指標與相應醫院感染專業內容維度進行相關性等級評價選擇，之后分別計算各指標的內容效度指數[8]。

2 結果

2.1 專家基本情況

被咨詢專家中，男3名(7.7%)、女36名(92.3%)；年齡分布為30歲～40歲12名(30.77%)、>40歲～50歲20名(51.28%)、50歲以上7名(17.95%)；學歷分布為本科及以下21名(53.84%)、碩士研究生9名(23.08%)、博士研究生9名(23.08%)；職稱情況為正/副高級20名(51.28%)、中級15名(38.46%)、初級4名(10.26%)；工作年限為10年及以下4名(10.25%)、>10年～20年14名(35.90%)、>20年～30年16名(41.03%)、30年以上5名(12.82%)；工作領域為臨床醫師13名(33.33%)、臨床護士16名(41.03%)、行政管理人員3名(7.69%)、醫院感染管理專職人員7名(17.95%)。

2.2 專家咨詢結果

根據相關研究結果，指標評價咨詢專家以15名～50名為宜[5]，因此本研究共發出問卷30份，收回28份。在課題專家組中選取職能部門管理專家、醫院感染專職人員和重點科室感控干事作為指標權重咨詢專家，共發出指標權重咨詢問卷20份，收回20份。最終共39位專家接受了咨詢并反饋問卷，其中有9位專家同時接受了指標評價咨詢和指標權重咨詢。問卷發放與回收結果顯示，專家參與度高，積極性好。專家判斷依據(Ci)均值為0.96，專家熟悉程度(Cs)均值為0.92，專家權威程度(Ca)為0.94。高于0.7的一般性要求，說明具有較高權威性。

2.3 指標評價

專家咨詢結果顯示，27個三級指標在重要性(滿分5分)、可實現性(滿分3分)和現實性(滿分3分)3個維度的得分均超出了滿分的75%四分位數，所有指標的變異系數均小于25%。從評價結果總體來看，重要性的均數為4.03±0.74～4.96±0.18，變異系數為0.04～0.20；可實現性的均數為2.37±0.61～2.96±0.18，變異系數為0.06～0.24；現實性的均數為2.33±0.72～3.00±0.00，變異系數為0.00～0.25。

結果表明，各指標選取合理，專家認可度高[9]。所有指標中，重要性得分最高的指標為“有無醫院感染暴發”(4.96±0.19)；可實現性得分最高的指標為“I類切口手術部位感染率”(2.92±0.19)；現實性得分最高的指標為“有無醫院感染暴發”和“I類切口手術部位感染率”(3.0)。

2.4 體系建立

體系共分為三級。一級指標3個，分別為“防控質量”“過程質控”和“持續發展”。二級指標17個，其中“防控質量”包含二級指標5個，“過程質控”包含二級指標10個，“持續發展”包含二級指標2個。三級指標共計27個。體系構成見表1。

2.5 指標權重確定

剔除CR值大于0.1和存在高度雷同內容的專家咨詢結果各1份。將所有專家分為3類：專職感控人員、工齡>20年的臨床專家和工齡≤20年的臨床專家。根據專業能力、專家類群內人員數量和問卷質量計算得出3類專家權重分別為0.063 6、0.054 5和0.045 5。專家權重與專家各自的指標權重值加權求和，得到最終各指標權重。見表1。

表1 醫院感染防控績效評價體系構成

2.6 信效度評價

本研究專家咨詢問卷信度檢驗結果顯示，內部一致性信度Cronbach's α系數為0.901，27條三級指標內容效度指數為 0.800～1.000，達到了問卷信度和內容效度的一般性要求[8]。

3 討論

3.1 方法特點

有研究顯示，醫院感染管理績效考核尚存在一些問題，主要包括指標設計不全面、考核者與被考核者缺乏溝通、考核指標代表性不足、指標層次不清晰、時效性差等[10]。針對這些問題，本研究邀請了醫院感染防控專家、醫政管理專家和臨床醫師、護士參與指標體系制訂。使用群體決策技術，將參與咨詢專家進行分類，結合專業能力和問卷質量生成專家權重，再將專家權重用于每個指標權重的計算，以期對所有專家意見進行更為科學、客觀地歸納與匯總。本研究中，院感專職人員、高年資專家、低年資專家的權重分別為0.063 6、0.054 5和0.045 5，能夠較好地凸顯醫院感染防控專家的指導性作用，防止體系過度偏向臨床工作，力求達到滿足臨床感控管理需求與堅持感控管理專業主體地位之間的平衡。

3.2 體系特點

本研究采用的指標篩選方法為頭腦風暴法、文獻薈萃法等，并由醫院感染專家多輪討論完成指標篩選，由多領域專家進行指標評價。其優勢在于，整個指標的篩選和評價可有效保證指標內容與含義高度契合醫院感染防控工作實際需要。

從指標含義和數量構成來看，該體系在關注結果指標的同時，注重管理過程中對細節的考核。一級指標中，“過程質控”包含了16個三級指標，占全部指標總數近60%。同時，“過程質控”的一級指標權重為0.440 1，與“防控質量”和“持續發展”的一級指標權重比例約為11:9:5。通過此指標體系，醫院感染防控工作將更多地通過把握細節與過程來提升質量。值得注意的是，三級指標中，“有無醫院感染暴發”的權重為0.164 3，顯著高于其他三級指標權重(超過指標權重總體均數3倍標準差)，具有較高敏感性，是體系的核心指標。

從指標評價結果來看，重要性、可實現性和現實性3個維度的評分均數和變異系數均達到了同類研究水準[9]。這說明，目前醫院感染防控工作在不同領域專家群體中已引起較高重視，能夠在跨領域醫務工作者中達成共識。下一步，將通過多學科協作(MDT)、專題研討、多層級交流等方式不斷加深交流，以應對不斷出現的醫院感染防控難題與挑戰。

從Cronbach's α系數和內容效度指數評價結果來看，本研究結果一致性好、可靠性高，具有一定臨床參考價值。

3.3 體系應用與改進

該院利用體系對臨床科室感染防控工作進行綜合評價，并將評價結果納入醫院整體績效考核體系中，取得了良好效果，得到了管理者及臨床科室的認可，達到了醫院感染防控工作質量持續改進的目的。醫院感染防控涉及面廣，除臨床科室外，還包括醫技科室和后勤服務部門，下一步將根據各科室/部門的情況分類調整。