我國醫院行風建設現狀、問題與對策分析*

——楊婷婷 楊 威

隨著健康中國戰略、現代醫院管理制度、分級診療、三醫聯動改革等一系列政策的出臺，我國醫藥衛生體制改革正邁入“深水區”。在改革牽扯多方利益的復雜局面下，行風建設工作所呈現出的底線作用正日益凸顯。

綜合相關政策文件和文獻分類，本研究中“行風”是指醫院和醫生在履行其社會職能時，對患者及相關服務對象所形成的一種基本態度或行為，它是其行業精神追求、價值觀念和責任意識的外在體現，涉及多個方面[1]。行風建設是指行業作風建設。新時期的行風建設強調以“患者為中心”，樹立一切圍繞患者的服務理念。行風工作從以往的單純抓“紅包”“回扣”等行為向規范化服務轉化，從單一主管部門抓行風向全方位、多層次開展行風建設，從突擊整治向全員參與、全程監督、全面管理轉換[2]。

原國家衛生計生委在2017年2月發布的《關于加強衛生計生系統行風建設的意見》(國衛糾發〔2017〕1號)中指出，醫療衛生系統做好行風建設工作是推進“健康中國”戰略、深化醫藥衛生體制改革的重要支撐點，也是構建和諧醫患關系，提升患者滿意度的重要政治基礎，同時也是新一輪公立醫院改革能否取得成功的關鍵。

多年來，我國形成了以公立醫院為主體，民營醫院為補充的多元化辦醫格局。隨著鼓勵社會辦醫政策的實施，我國民營醫院近年來得到快速發展。全國衛生健康統計年鑒數據顯示，截至2018年底，我國的公立醫院共計1.2萬所，民營醫院共計2.1萬所，民營醫院數量是公立醫院的1.7倍。由于公立醫院、民營醫院在資金來源、管理體制和經營方式方面的差別，導致其行風建設情況差異明顯。厘清這兩類醫院行風現狀、存在的問題以及各自不同的成因，對于進一步加強我國醫院行風建設，提升醫院的服務質量具有重要意義。目前，關于醫療機構行風建設負面事件的相關研究較少，本研究通過對我國公立醫院和民營醫院行風建設相關文獻以及2018年網絡公布的行風負面事件進行分析，旨在全面了解我國公立醫院和民營醫院行風現狀、存在的問題，探討行風負面事件的成因，明確行風建設發展方向，為更好地推進政策落地提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻研究

以“醫院/醫療機構、行風建設/行風管理”為檢索關鍵詞，在中國知網數據庫( CNKI) 和萬方數據庫中分別進行檢索，收集2000年-2020年我國公立醫院和民營醫院行風建設的相關文獻，共收集到773篇。剔除重復文獻、與主題偏差較大文獻、年鑒和文摘，最終得到密切相關文獻385篇。對相關文獻進行系統梳理和歸納。

1.2 相關數據來源

數據來源于2018年全年百度、人民網、中國裁判文書網、最高人民檢察院、中央紀律檢察委員會、國家衛生健康委員會等各官方媒體和網絡平臺曝光的醫療機構行風負面事件。對相關正負面事件進行檢索和統計分析，挖掘醫療機構行風負面事件的總體情況、涉事類型、主要成因等，梳理和查找醫療機構行風監管中存在的主要問題。

1.3 研究方法

對定性資料進行總結和歸納；對定量資料進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 公立醫院和民營醫院行風建設情況

文獻研究顯示，2017年，原國家衛生計生委發布的《關于加強衛生計生系統行風建設的意見》(國衛糾發〔2017〕1號)中提出：“建立行風建設組織構架。2018年，省級衛生計生行政部門配置專職行風建設人員；2020年，縣級以上衛生計生行政部門配置專職行風建設人員；二級以上醫療衛生機構配置專職行風建設人員。”各地衛生健康行政部門相繼設置行風建設專職機構，通過制定行風規范、強化醫務人員行風教育等形式加強醫院行業作風建設。公立醫院搭建行風建設組織管理架構，完善組織領導體系，設立專職機構，夯實各級責任[3]。通過修訂、制定《行風建設責任制》《醫務人員行為規范》《醫患溝通制度》《醫德醫風教育制度》《醫院投訴管理辦法》《行風監督管理辦法》《患者滿意度調查方案》《病員座談會制度》《醫德醫風考核獎懲辦法》等多項制度，健全行風建設在教育、管理、監督、考評和獎懲方面的規章制度[4]。通過搭建宣傳教育體系、拓寬內外部監督體系、建立醫德醫風檔案、探索考評獎懲體系等舉措強化醫院行風建設，促使醫院風貌煥然一新，醫德醫風、服務能力和患者滿意度不斷提升。

我國部分民營醫院通過加強行風制度建設、建立監督評價體系等舉措來強化行風建設，構建和諧的醫患關系。廣州復大腫瘤醫院建立了行風建設“三不制度”：不準任何人任何時候任何理由收受“紅包”；不準以崗徇私收受“回扣”；不準以任何形式接受“吃請”。誰觸犯了“高壓線”，將作除名處理[5]。北京北亞骨科醫院以監督評價體系為保障，有近220人社會各界義務監督員，每年召開社會評價監督員評議大會3～4場，建立了系統、開放、有效的群眾監督體系，醫院的品牌影響力得以提升[6]。

2.2 公立醫院和民營醫院行風負面事件

文獻及政策分析顯示，盡管近年來國家和各省相繼出臺了針對醫院行風建設的系列文件，但是部分公立醫院仍然存在分解收費、騙取醫療保險等違規行為，部分醫務人員存在收取“紅包”、開大處方，濫用檢查、私拿回扣等情況[7-8]。這不僅造成醫保基金的無效使用和超支風險，同時也增加了患者的經濟負擔。

不同于公立醫院，民營醫院的行風建設負面事件則呈現階段性變化。主要有兩個階段：2007年-2010年，這一期間我國對于社會資本辦醫的支持力度較小，民營醫院數量增加較少，醫院負面事件呈下降趨勢；2011年-2015年，我國對社會辦醫的支持力度不斷加大。根據國家衛生健康委相關統計數據，2015年，民營醫院數量首次超越公立醫院。這一期間民營醫院行風負面事件增加了112.71%[9]。同時，民營醫院人才缺乏，存在執業醫師不足的現象，因此負面事件中提到較多的是“使用未經注冊的衛生技術人員從事相關執業活動”或“租借其他醫院的醫師證”等情況[10]。

2018年1月-12月，全國醫療機構行風相關負面事件基本情況見表1。結果顯示，2018年1月-12月全國公立醫院行風相關負面事件共430起，涉及多個省份，共2 129人，且以基層醫務人員為主。涉事金額總計6.27億元。公立醫院行風負面事件的涉事類型包括受賄、騙取醫保、貪污、行賄、挪用公款、濫用職權，其中受賄、騙取醫保問題較為突出。受賄易發環節包括醫療設備、耗材、試劑采購，藥品回扣，工程項目承攬，非法統方等；收受藥品回扣人數最多，達1 221人；涉嫌騙取醫保的共有209人，涉及公立醫院130家，涉案金額平均323.44萬元/起。同時，騙取醫保的手段包括為參保患者偽造虛假病歷和檢查檢驗報告單、虛開處方、虛計醫療費用、超限制用藥、串換藥品、低標準辦理住院、掛床住院、編造參保人員就診記錄及重復收費等。

表1 2018年我國公立醫院和民營醫院行風負面事件總體情況

2018年1月-12月民營醫院行風負面事件共142起，涉及多個省份，共394人，且以基層醫務人員為主。涉事金額總計3.49億元。行風負面事件的涉事類型包括騙取醫保、行賄、虛假違規廣告宣傳、違規執業、術中加價等，其中騙取醫保問題較為突出。2018年全年涉嫌騙取醫保罪的共有362人，涉案金額平均167.61萬元/起[11]。騙取醫保的手段包括為參保患者偽造虛假病歷、虛開處方、虛計醫療費用、超限制用藥、串換藥品、掛床住院、編造參保人員就診記錄及重復收費等。

2.3 公立醫院和民營醫院行風負面事件表現形式及原因

根據文獻綜述和網絡數據檢索結果，對公立醫院和民營醫院行風負面事件的主要表現形式進行匯總，具體形式及內涵見表2。其中，我國公立醫院行風事件的主要表現形式有受賄、騙取醫保、違規收費、貪污、套取經費、挪用公款、違規統方等形式。民營醫院行風事件的主要表現形式有騙取醫保、虛假違規廣告宣傳、亂檢查、多開藥、術中加價等消費欺詐、行賄、雇傭醫托等。

上述行風負面問題極大地影響了醫療衛生服務質量及衛生事業的健康發展，因此需要找出行風建設過程中出現這些問題的原因，并進行改進和完善。對之進行匯總分析發現，原因主要有以下幾點；首先，醫務人員對行風建設認識不足[12]，價值觀念存在偏差，部分人員存在個人主義、利己主義等錯誤觀念，偏離了公立醫院的公益性本質[13]。其次，廉政宣傳不到位，造成醫務人員的廉政風險意識薄弱，存在嚴重的“隨大流”心理，認為“回扣”“紅包”等灰色收入屬于行業潛規則，自身約束力不強。第三，公立醫院行風建設責任分擔機制不明確，部分醫院組織體系和工作機制不完善，造成耗材、藥品、基建工程等領域內部監督不力，出現“多部門管理”或“無人管理”等現象[14,15]。第四，存在外部監管不力的現象。

不同于公立醫院，民營醫院行風負面事件的主要成因有以下幾點：首先，部分民營醫院仍存在政策執行不到位的情況，醫院內部管理不規范，重視經濟效益，但是忽視醫療服務質量[16]。其次，由于工商、稅務、衛生行政部門等外部監管機構職責不明確，外部監督不力[9]，造成民營醫院違法違規風險成本較低。第三，國家現行的鼓勵社會辦醫相關政策貫徹執行不到位，民營醫院在稅收、醫保等方面上并不能享受與公立醫院同等的優惠[17]。加之我國民營醫院發展水平、服務質量良莠不齊，患者忠誠度不高，患者來源不穩定，促使醫院短期逐利行為和行風負面事件的發生，包括騙取醫保等行為。

3 討論與建議

3.1 需重點關注騙取醫保行為

對2018年全年醫院行風建設情況分析可知，2018年1月-12月我國公立醫院行風負面事件發生的數量、涉案人員數量、涉及省份和涉事金額均明顯高于民營醫院。無論公立還是民營醫院，涉事人員最多的類型均為基層醫務人員。因此，從基層醫務人員入手，通過加強廉政教育、醫德醫風、行風法律法規等內容的教育和培訓從而加強行風建設尤為重要。同時可以看出，在主要涉事類型上，公立醫院的行風負面事件以受賄和騙取醫保為主；民營醫院的主要涉事類型為騙取醫保。公立醫院受賄的易發環節主要為醫療設備、耗材、試劑采購，藥品回扣，工程項目承攬，非法統方等，其中又以工程項目承攬的受賄金額最高，收受藥品回扣的涉案人員最多。

表2 我國公立醫院和民營醫院行風事件表現形式特點

在診療服務量方面，公立醫院為30.5億人次，民營醫院僅為5.3億人次，民營醫院的服務量僅占全國診療服務量的15%[18]。數據結果說明：盡管近5年來社會辦醫發展迅速，但廣大人民群眾的診療服務絕大多數仍然發生在公立醫院。因此，公立醫院的行風建設更為關鍵，需要重點加強其行風建設，找到其中的薄弱環節，從內部管理、外部監督等方面制定相應的政策制度、實施舉措、反饋機制，狠抓整改，促進政策的有效落實。

3.2 拓寬醫院外部監管，引入第三方評價機構

目前，我國公立醫院行風建設領域的外部監管主要依托于各級衛生健康行政部門，通過開展大型醫院巡查、專項督導、案件查辦等形式來實現監管。衛生健康行政部門對民營醫院進行業務管理，醫保、市場監管、稅務等部門對民營醫院的醫保支付、醫療廣告、違規診療、財務等方面進行監管，來自于行政部門的行風專項監管比較匱乏。近年來，我國部分地區的公立醫院和民營醫院也引入社會監督機制，聘請社會監督員，加強社會對醫療機構依法行醫、規范行醫、合理收費、合理診療、誠信辦醫、醫德醫風等方面的監督，但尚未形成動態管理的長效機制。

在發達國家，醫療機構行風建設監管多引入第三方機制。英國實行的衛生監察專員制度。衛生監察專員的職責為對NHS的各級醫療服務機構或醫療服務提供者的工作失誤負責調查處理。衛生監察專員有權按照規定暫停醫務人員在該機構的特定活動，乃至禁止其從事特定的醫療活動。他們可對醫療服務提供者的相關違法或不道德行為進行包括改正、警告、通報、吊銷部分治療項目的執照，吊銷執業許可等方式的懲罰[19]。在德國，行風建設的最高權力機構是聯邦監管委員會，委員會由21名委員組成，其中9名來自醫療保險體系，9名來自醫療服務提供者(醫生聯合會和牙醫聯合會)，其他成員由政府和公眾代表組成。通過引入第三方監管機制，對醫務人員的行為進行約束，基本達到了行風建設的目的。第三方機制的優勢在于解決了衛生行政部門既是服務提供者、購買者又是監管者以及由此產生的利益沖突，對工作的常態性、專業性以及公平性都更有保障。

建議進一步拓寬外部監督渠道，建立獨立的第三方評價機構，引入社會監督機制。可以定期舉辦一系列行風建設相關培訓和政策解讀，對相關醫院進行行風建設的調查研究，并根據調查結果提出改進意見。獨立的第三方可以更加客觀地進行評價，也能為政府部門提供較為準確的決策參考[20]。

3.3 健全醫院內部監管體系，實現有效監督

文獻研究結果和2018年網絡檢索的負面事件共同反映出，醫院行風建設中內部監管機制不力。首先，醫院應建立院科兩級的行風建設組織管理體系，加強頂層設計，完善相關規章制度，實現政策制度層層落實、責任到人。科室內部加強醫務人員的行風理論學習、廉潔警示教育、醫德醫風培訓等，并探索建立醫德醫風考評制度。其次，醫院應加強對重點領域、重點崗位、重點項目的監管。定期對院內的藥品、耗材等使用情況進行統計分析、監測，針對不合理使用情況由醫務處進行檢查督導，科室提出整改措施，并對存在不合理診療行為的醫務人員進行約談。再次，醫院可以進一步加大信息公開、院務公開力度，建立通暢的行風投訴管理流程，自覺接受公眾和本院職工監督。

3.4 充分利用信息化技術手段，重視評價結果的反饋

信息技術和互聯網技術的發展為進一步提高行風建設評價的效果提供了技術支撐。應加強行風信息化建設，將其應用到藥品、耗材等管理和監測方面，建立醫院行風評議平臺，評議范圍應包括所有省區市，實現重點項目的公開化、透明化，加強技術和防控相結合。

同時，重視行風評價的結果利用，進一步有效激勵醫院和醫生參與行風建設的熱情，提升醫德醫風和醫療服務水平。具體做法上，醫院內部可以將醫院處方點評和耗材點評的結果與醫生的合理用藥管理考核相結合，采取積分制或其他方式來規范醫療行為；對于不合理用藥的行為采取警告或限制其處方權等措施。橫向比較方面，可以根據患者滿意度、醫療質量和效益等相關指標的考核結果，在全省或全市范圍內進行排名，并將結果向社會公開。

3.5 政府應加強制度和機制建設，實現監管與政策相配套

要實現醫院行風建設的科學、長效管理，除了醫院加強內外部監管外，各級政府和衛生健康行政部門尚需加強醫院行風的頂層制度設計，將行風建設納入衛生健康事業發展的整體規劃，與當前醫改政策相結合，從思想道德、管理機制、制約機制等方面，不斷出臺與行風監管相配套的管理制度，充分發揮政府的主導作用。針對民營醫院，政府可加大其行風建設領域的政策扶持力度，與公立醫院進行統一管理，并通過行風正面事件弘揚、誠信民營醫院評比等活動來強化民營醫院的行風建設。