大同市建檔立卡貧困戶住院患者的聚類分析*

——朱立強 霍月紅 王迎賓*

2016 年，對全國建檔立卡貧困戶的調查結果顯示，因疾病原因導致貧困的農戶占所有農村貧困戶的42.10%，中部等經濟不發達地區因病致貧貧困戶占比高達51.60%[1]。為解決農村建檔立卡貧困人口因病致貧問題，自2017年7月1日起，山西省對全省農村建檔立卡貧困人口實施“三保險(基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險)、三救助(參保繳費救助、扶助器具免費適配救助、特殊困難幫扶救助)”措施。對建檔立卡貧困人口住院特征進行分析，有利于準確掌握政策實施過程中存在的問題，進而制定針對性措施并予以改進。

表1 建檔立卡貧困人口住院患者出院第一診斷前10位排序

以往對建檔立卡住院患者的研究主要集中于醫?；鹗褂眉皥箐N比例[2-3]。山西省大同市下轄縣區中有5個縣曾經屬于國家級貧困縣，貧困人口數量較多，建檔立卡貧困人口有29 153人。尚未見到關于該地區建檔立卡貧困戶醫療利用情況的報道[2-4]。對此，本研究利用大同市某三級醫院建檔立卡貧困戶住院患者的醫療數據，應用數據挖掘方法對患者進行聚類分析，旨在了解建檔立卡貧困戶患者醫療資源使用特點，為衛生資源配置和健康扶貧政策制定提供依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以2019年1月1日-10月31日大同市某三級醫院農村建檔立卡貧困人口住院患者為研究對象，提取患者相關信息，包括基本情況(性別、年齡、入院方式、入院病情等)、診療指標(住院天數、疾病診斷等)、住院費用及補償信息(住院總費用、報銷比例、實際報銷費用、大病保險報銷費用、醫療救助金額等)、住院分類費用(材料費、床位費、護理費、化驗費、檢查費、麻醉費、手術費、血費、治療費、藥品費和診查費等)。

臨床診療實踐中，多數住院患者有兩種或兩種以上疾病診斷，其住院期間的資源消耗可能與所有疾病都有關。但在臨床研究中，要準確區分每個診斷的住院費用十分困難。因此，以出院主要診斷產生的醫療費用占住院總費用的大部分來推斷，本研究以出院第一診斷研究患者的住院費用，不考慮其他診斷對住院費用的影響。

1.2 統計方法

根據患者的分類住院費用，使用K-Means方法進行聚類分析，綜合偽F統計量PFS (Pseudo F Statistics )、近似期望R2和立方聚類準則(CCC值)確定最佳分類數。經Kolmogorov-Smirnov檢驗，患者年齡、診斷種數、住院分類費用、住院日和住院費用不服從正態分布，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，因k=4，n>5，H近似服從自由度為3的χ2分布；不同類別的患者性別比較使用卡方檢驗；P<0.05認為差異有統計學意義。統計軟件為SAS 9.2和SPSS 13.0。

2 結果

2.1 一般情況

2019年1月-10月該院共接診大同市下轄縣區建檔立卡貧困戶住院患者459例，占同期農村參加城鄉居民基本醫療保險住院總人次(1 661人次)的27.63%；住院費用達920.07萬元，占同期農村參加城鄉居民基本醫療保險住院總費用的36.84%。建檔立卡貧困人口住院費用自付比例為10.38%，醫保報銷及醫療救助等比例為89.62%。住院費用中位數為13 159元，四分位數間距為12 044元。依據災難性衛生支出的定義[5]，建檔立卡貧困戶住院產生災難性衛生支出290例，占同期建檔立卡貧困戶住院人數63.18%，即63.18%的建檔立卡貧困戶住院患者因醫療照顧政策避免了災難性支出，這說明建檔立卡醫療救助政策對改善因病災難性支出效果明顯。

2.2 出院第一診斷

建檔立卡貧困人口住院患者出院第一診斷中，大多是多發病、治療費用高、致殘和致死率高的病種，見表1。

2.3 住院分類費用

在459例患者的分類住院費用中，排在前5位的分別是藥品費、治療費、材料費、化驗費和檢查費，占總費用的89.02%，其中，藥品費占比最大(占35.39%)；其次為治療費，占17.34%；反映醫護勞動價值的治療費、手術費、診查費和護理費等僅占總費用的24.37%。

2.4 聚類分析

根據住院患者的分類住院費用比例值，運用K-Means聚類方法可將其聚為3類、4類、5類，依據最佳聚類準則，聚為4類比較合適，此時偽F統計量為189.57，近似期望R2=0.45，CCC=15.28。

表2 聚類中心

表3 聚為4類患者特征比較

表4 聚為4類的住院患者分類費用比較(元)

2.4.1 患者聚類特征 第1類患者共有189例，在藥品費屬性上最大(聚類中心為52.11)，在材料費、麻醉費、手術費和血費屬性上最小，定義為需要藥物治療的內科住院患者；第2類有130例患者，在化驗費、檢查費和麻醉費上屬性上最大(聚類中心為26.06、23.94和2.31)，在護理費上屬性最小，定義為住院檢查患者；第3類有27例患者，在材料費、手術費、血費屬性上最大(聚類中心為55.82、5.98和1.63)，在床位費、化驗費、檢查費、治療費、藥品費和診查費上屬性最小，定義為使用高值耗材的手術患者；第4類有113例患者，在床位費、護理費、治療費和診查費屬性上最大(聚類中心分別為4.67、3.48、26.76、2.57)，定義為需要長期儀器治療患者。聚類中心見表2。

2.4.2 聚類區分效果 使用卡方檢驗或Kruskal-Wallis秩和檢驗比較4類患者的特征差異，4類患者年齡、住院日和住院費用差異均有統計學意義(P<0.05)，說明將住院患者聚為4類的區分效果較好(表3)。4類患者住院費用除化驗費差異無統計學意義外，其余類別費用差異均有統計學意義(P<0.05)(表4)。

3 討論

建檔立卡貧困戶人口在該院住院的患者大部分為山西省政府確定的35種多發、治療費用高、致殘和致死率高的病種，報銷比例近90%。這說明政府對建檔立卡貧困戶的識別比較精準，建檔立卡貧困戶的醫療需求得到了滿足，住院服務利用率得以提高，一定程度上避免了醫療災難性支出[5]。根據患者的分類住院費用，通過數據挖掘算法將住院患者進行聚類，再對各類患者進行特征分析，了解建檔立卡貧困戶住院特征，有助于衛生部門更加合理地配置醫療資源。

3.1 4類患者主要病種結構分析

第1類患者藥品費為7 102元，遠高于其他3類住院患者。此類患者大多為合并多種慢性病的內科患者，需長期藥物治療。第2類患者主要以住院檢查為主，住院總費用不高。該類患者多為在下級醫院懷疑某種疾病因無法確診轉至三級醫院明確診斷，經檢查后排除重大疾病再轉回當地醫院治療，若確診為重大疾病則有部分患者要求轉至太原或北京治療。此類患者住院天數和住院費用在4類患者中均最低。第3類主要為骨科手術患者。患者使用了價格昂貴的手術材料，如接骨板、固定夾及螺釘等，造成患者總體住院費用較高。建議衛生健康部門和醫保部門對高值手術材料加強監管，在滿足臨床療效的前提下，盡量合理選用質量合格、價格低廉的手術材料[6]。第4類患者基本以住院儀器治療為主，其他費用較低。建議加強基層醫院醫療設備配置，提高救治水平，患者在三級醫院完成臨床治療后，后續康復治療應盡量轉回基層醫療機構進行。

3.2 落實分級診療制度，加強基層醫療機構診療水平

在建檔立卡住院患者中，來自市區周邊縣區較多。雖然目前建檔立卡貧困戶就診實行分級診療，輕癥患者應在鄉鎮衛生院和縣醫院等基層醫療機構就診，但三級醫院仍然收治了部分胃炎、闌尾炎、分娩等患者，說明分級診療制度落實仍存在一定問題。究其原因：第一，由于建檔立卡貧困戶住院自付費用存在封頂線，如在市級醫院個人自付不超過3 000元，同時加上基層醫療機構未嚴格執行轉診管理，造成病情相對較輕的患者到市級醫院就診；第二，個別地區醫療保障能力有限，如當地縣醫院有些科室醫療水平不高，患者對醫生不信任；第三，患者居住地距離市級醫院較近，更信任三級醫院專家，希望到三級醫院就診[7-8]。據此，建議加強基層醫療機構醫療水平。在硬件上，添置所需醫療設備；在人員上，加強對基層醫務人員的培訓，重點提高常見病、多發病的救治水平。同時，出臺相關政策，引導患者理性就醫，加強雙向轉診管理，嚴格控制輕癥患者轉診。