蛛網膜下腔出血患者并發下肢深靜脈血栓的危險因素分析

周雪姣，陳晴晴，孫金菊，冀瑞俊

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是住院患者中常見的并發癥之一，與患者不良預后、死亡率和醫療成本增加密切相關[1-2]。蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）作為嚴重的腦血管疾病之一，具有高死亡率及高致殘率的特點，患者在急性期治療期間通常需臥床4～6周，常因肢體運動減少發生DVT[3]。據報道，SAH患者并發DVT的發生率高達25%，早期死亡率達3.8%[4-5]。作為影響臨床預后的重要因素之一，積極預防及科學的管理DVT是目前臨床中一項重大醫學挑戰。本研究通過對SAH患者的臨床資料進行回顧性分析，探討DVT的發生率及危險因素，為預防SAH患者DVT的發生提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數據來自急性缺血性卒中住院期間并發癥研究（In-hospital Medical Complication after Acute Stroke，iMCAS）[6]。iMCAS是前瞻性登記隊列研究，連續納入2017年5-12月首都醫科大學附屬北京天壇醫院收治的急性卒中患者。iMCAS研究通過北京天壇醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。納入標準：①iMCAS數據庫內患者，年齡18～80歲；②符合國際衛生組織定義的SAH，并經頭顱CT或MRI證實[7];③SAH發病時間在7 d內。排除標準：①妊娠期女性；②合并惡性腫瘤、嚴重肝腎疾病等，影響結局判定；③合并其他影響預后轉歸的嚴重疾病。

1.2 資料收集和分組 收集患者的入院及隨訪等臨床資料，具體如下。①人口學信息：患者年齡和性別。②血管危險因素：既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病和卒中病史，以及飲酒和吸煙史。吸煙史是指連續或累積吸煙6個月以上者，每天吸煙至少1支；飲酒史是指平均飲酒50 g/d且時間≥1年。③既往合并疾?。盒呐K瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、消化道潰瘍、腎功能衰竭、腫瘤等。④抗血小板藥物用藥史：華法林、低分子肝素以及口服抗凝劑等。⑤此次發病前mRS評分，入院時SAH嚴重程度評分，包括Hunt-Hess分級及世界神經外科聯盟評分。評分均由具有3年以上臨床神經內科工作經驗的主治醫師完成。⑥入院時查體，包括收縮壓、舒張壓和BMI。⑦入院時實驗室檢查結果，包括血常規，血脂、血糖及血肌酐水平等。⑧住院期間是否發生DVT。

根據住院期間患者是否發生DV T分為DVT組和無DVT組，比較兩組上述指標差異；對DVT的可能影響因素進行多因素分析，以發現其獨立影響因素。

1.3 下肢深靜脈血栓診斷標準 患者住院期間出現一種或多種下述癥狀：下肢腫脹、疼痛、發紅、局部潰瘍、色素沉著、行動不便等，并經過彩色多普勒超聲檢查證實為DVT[6]。

1.4 統計學方法 采用SASS統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料若符合正態分布，則采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，若不符合正態分布，則采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。以是否發生DVT為因變量，將單因素分析中P＜0.20的因素納入多因素logistic回歸分析方程中，采用后退法篩選變量，確定DVT的獨立影響因素，計算OR值和95%CI。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 下肢深靜脈血栓單因素分析 本研究共納入328例SAH患者，其中男性和女性各為164例，年齡18～78歲，平均54.2±12.3歲。DVT組有26例（7.9%），平均59.4±11.1歲；無DVT組有302例（92.1%），平均53.8±12.3歲。DVT組的年齡、入院血小板計數高于無DVT組，而入院LDL-C水平低于無DVT組，差異均有統計學意義（表1）。

2.2 下肢深靜脈血栓獨立危險因素分析 多因素分析結果顯示，年齡增長和血小板計數升高是SAH后并發DVT的獨立危險因素（表2）。

3 討論

自發性SAH是出血性卒中的一種類型，具有起病急驟、病情多變的特點[8]。DVT是SAH

的并發癥之一，有報道指出在SAH患者中，約20%的患者會發生不同程度的DVT，而下肢DVT造成肺部栓塞的風險高達20%～50%，嚴重者會導致患者休克甚至死亡[9-10]。

表1 蛛網膜下腔出血患者下肢深靜脈血栓單因素分析

表2 蛛網膜下腔出血患者下肢深靜脈血栓獨立危險因素分析

本研究結果顯示，年齡增長是SAH后并發DVT的獨立危險因素，與既往文獻報道結果一致[11-12]。老年患者下肢靜脈功能的退化，血液回流緩慢；同時，血液內血栓形成因子水平升高，抗血栓形成因子，如抗凝血酶Ⅲ、肝素等水平降低，均可能導致老年患者DVT的風險升高[13-15]。另外，有研究顯示，隨著年齡的增長血液中凝血因子活性增強，血小板聚集性增加，血液黏稠度增高，加之老年人小腿肌肉的泵作用減弱可導致血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯較重，均可促使血栓形成[16-17]。因此，應重視老年SAH患者的DVT風險評估，給予適宜的治療與護理措施，如盡早下床活動、進行床上踝泵運動等以預防DVT的發生。

本研究結果還顯示，血小板計數升高也是SAH患者住院期間發生DVT的獨立危險因素。血小板作為血液中的重要成分，在止血、凝血、血栓形成過程中發揮重要作用，對于出血性卒中患者，止血可以防止腦部再出血，但同時也增加了DVT發生的風險[18-19]。既往研究表明，出血性卒中發生后可激活體內凝血級聯反應，致使血栓形成和內源性防御機制上調等一系列病理過程[20-22]。在SAH的早期階段存在凝血因子的亢進和血小板計數升高，這可能是SAH后機體自我調控的結果，但這種自我調控如果失衡，那么DVT的風險也會明顯增加[22]。

綜上所述，SAH后并發DVT多與年齡增長、血小板計數升高、LDL-C水平降低有關，且多因素分析結果顯示，年齡和血小板計數是SAH后并發DVT的獨立危險因素，因此為SAH患者制訂個體化DVT預防策略時，應考慮上述因素的影響。本研究的不足在于是單中心研究，未對患者進行更長時間的隨訪，未進行DVT對SAH患者長期預后的影響分析。在后續的研究中，會根據目前的研究結果進行更深入和長期的數據隨訪和統計，以更全面地為SAH患者的診療提供依據。

【點睛】本研究對iMCAS研究數據庫中的SAH患者亞群進行分析，結果發現，年齡增長和血小板計數升高是SAH患者住院期間并發DVT的獨立危險因素。