肩關節鏡下肩袖修補術對肩袖撕裂患者關節活動度及CRP、ESR 水平的影響

梁 瀟，王 靖，王洪濤

（湖南省人民醫院關節與運動醫學科，湖南 長沙 410005）

肩袖撕裂是臨床常見的一種肩部受損性疾病，該病的發病原因多與患者機體肌腱組織的退行性病變、慢性損傷及急性暴力損傷等密切相關[1]。臨床常采用傳統開放式肩袖修補術對肩袖損傷患者進行治療，但其具有創傷大、術后愈合慢及并發癥多等不足之處。肩關節鏡下肩袖修補術不同于傳統開放式肩袖修補術，其可彌補傳統手術的不足，同時還可降低手術感染風險，減輕患者疼痛，縮短患者恢復時間[2]。本研究旨在探討肩關節鏡下肩袖修補術對肩袖撕裂患者關節活動度及C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017 年11 月至2018 年3 月于湖南省人民醫院治療的48例肩袖撕裂患者的一般資料，按照治療方法的不同分為A 組（采用肩關節鏡下肩袖修補術治療）和B 組（采用傳統開放式肩袖修補術治療），每組各24 例。A 組患者中男性5 例，女性19 例；年齡37～73 歲，平均（56.21±9.69）歲；左肩10 例，右肩14例。B 組患者中男性6 例，女性18 例；年齡44～67 歲，平均（57.83±7.39）歲；左肩12 例，右肩12 例。兩組患者性別、年齡、損傷部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床骨科診斷與治療》[3]中關于肩袖撕裂的診斷標準，并均經MRI 影像學檢查確診；體力狀態好，具有手術指征者。排除標準：合并嚴重血液或自身免疫系統疾病者；合并惡性腫瘤者；撕裂范圍小于1 cm 者等。此研究經院內醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法A 組患者采用肩關節鏡下肩袖修補術進行治療，具體操作方法為：患者全身麻醉后，取沙灘椅位，采用后側標準入路逐層進入肩關節，觀察關節內的具體情況，檢查肱二頭肌長頭腱和關節軟骨，判斷關節囊和肩袖的損傷情況。然后，依次建立盂肱關節的前上方入路和肩峰下的前外方入路，行肩峰成形術將肩峰下間隙擴大，清理肩峰下滑囊增生的滑膜組織。充分松解岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等肌腱周圍的瘢痕組織，磨鉆岡上肌腱、岡下肌腱在大結節或肩胛下肌腱在小結節的足印區，直至骨面滲血達到新鮮化的手術要求。根據患者肩袖撕裂的嚴重程度行單排或雙排帶線錨釘縫合手術，圖1-A：肩關節鏡下見岡上肌腱巨大撕裂，圖1-B：雙排錨釘技術縫合岡上肌腱撕裂。肩袖修補達到預期要求后，用大量生理鹽水沖洗，縫合傷口。B組患者采用傳統開放式肩袖修補術治療，肩關節上方肩帶切口經倒“U”型切口切開皮膚、翻開筋膜，將三角肌前外側充分暴露。從肩峰后緣開始，在肩鎖關節外側向上延伸，經過肩峰，繞至前側，到肩峰前緣下方3～5 cm處止；切開皮膚及皮下組織，從切口前側將三角肌肌纖維分開；在肩鎖關節和肩峰頂端之間的中點用骨刀切斷肩峰；向外向下翻轉肩峰和三角肌，顯露三角肌下滑囊和肩袖的上、外和前側面；切開滑囊頂部，探查滑囊頂部和底層；明確肩袖損傷情況，根據患者肩袖撕裂的嚴重程度行縫合修補；用生理鹽水沖洗傷口，徹底止血，按層縫合切口。術后規范使用抗生素預防感染。

圖1 肩關節鏡下肩袖修補術術中

術后兩組患者均給予支具固定10～12 周，上肢固定位置為：肩關節前屈15°，外展30°，外旋0°，手術側肩關節完全放松，兩側肩部處在同一水平位置。術后第1 天開始練習張手和握拳，術后第2～3 天開始肘關節被動活動，術后第4 天開始肩部肌肉的等張收縮功能鍛煉，術后第7 天開始手臂局部擺動練習等肩關節被動活動鍛煉。術后10～12 周去除支具逐步恢復日常活動。所有患者術后隨訪時間均為24 個月。

1.3 觀察指標①比較兩組患者術前、術后1 年、術后2 年肩關節功能（Constant）評分[4]和美國加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）評分[5]，采用Constant 評分評定患者肩功能水平，總分100 分，分值越高代表患者肩功能水平越好；采用UCLA 評分評定兩組患者的治療效果，總分34 分，評分越高代表治療療效越好。② 比較兩組患者術前、術后1 年、術后2 年肩關節活動度，包括前屈、外展、體側旋轉。③比較兩組患者術前、術后6 個月CRP、ESR 水平，分別抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀檢測兩組患者CRP、ESR 水平。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料采用()表示，采用t檢驗，多時間點計量資料采用重復測量方差分析。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 Constant 評分和UCLA 評分與術前比，術后1、2 年兩組患者Constant 評分、UCLA 評分均呈逐漸升高趨勢，術后各時間點A 組均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 肩關節活動度與術前比，術后1、2 年兩組患者肩關節前屈、外展、體側外旋度數均呈升高趨勢，且術后各時間點A 組肩關節前屈、外展度數均大于B 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 CRP、ESR 水平與術前比，術后6 個月兩組患者CRP、ESR 水平均降低，且A 組低于B 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者Constant 評分和UCLA 評分比較(,分)

表1 兩組患者Constant 評分和UCLA 評分比較(,分)

注：與術前比，*P ＜0.05；與術后1 年比，#P ＜0.05。Constant：肩關節功能；UCLA：美國加利福尼亞大學洛杉磯分校。

表2 兩組患者肩關節活動度比較(,°)

表2 兩組患者肩關節活動度比較(,°)

注：與術前比，*P ＜0.05；與術后1 年比，#P ＜0.05。

表3 兩組患者CRP、ESR 水平比較()

表3 兩組患者CRP、ESR 水平比較()

注：與術前比，*P ＜0.05。CRP：C-反應蛋白；ESR：紅細胞沉降率。

3 討論

隨著年齡的增長，構成人體肩袖的肌腱組織會呈現逐漸退變趨勢。同時一部分人群還存在著肩峰下間隙狹窄的問題，在肩峰下表面反復運動的岡上肌腱會受到嚴重磨損。隨著時間的延長，肩袖損傷逐漸加重，最終導致肩袖出現上下表面相通的裂口。如果裂口方向與肌腱走行方向一致，并且足印區并未受累，只需要縫合裂口部位恢復肌腱的完整性即可達到修補目的。但是，如果裂口方向與肌腱走行方向呈一定角度甚至垂直，并且足印區受累，修補方法則更加復雜[6]。由于醫療水平和健康條件的改善，人均壽命逐漸延長，受肩袖損傷困擾的患者也日益增多，治療方法的選擇和改進受到越來越多臨床醫生的關注。

嚴重的肩袖損傷會導致不同程度的肩袖撕裂，患者常常需要接受手術治療。一方面，傳統手術需要切開關節囊，在醫生的直視下進行肩袖修補，這使局部組織創傷較大，容易造成關節內部和周圍組織的黏連；另一方面，肩關節又是人體當中活動度最大、最靈活的關節，對功能活動的要求很高[7]。簡而言之，患者在經過傳統的切開手術后往往需要進行長期復雜的康復治療，即便這樣肩關節功能的恢復還不能滿足日常活動的要求，而通過肩關節鏡進行肩袖修補術則可有效改善這一問題。肩關節鏡作用于肩袖撕裂患者不僅能夠降低對其肩部局部組織造成的損傷，還能夠充分達到修補肩袖的強度要求，從而可有效減輕了患者心理上和經濟上的負擔，近年來肩關節鏡下肩袖修補術正日益取代包括小切口在內的傳統手術治療方式[8]。

肩關節鏡下肩袖修補術具有可有效修補或保留患者三角肌止點、對患者肩峰下間隙進行充分減壓、無張力修補等特點，且其作用于肩袖撕裂治療可使操作者獲得更清晰的視野，更有利于操作者對肩袖撕裂處的精細操作，從而也可更好地恢復改善患者肩關節功能，提高其活動能力[9-10]。此外，關節鏡下肩袖修補術因可同時對患者盂肱關節內疾患進行探查，并能夠及時進行處理修補，可增益肩袖修補術的療效，更有利于患者預后的恢復[11-12]。本研究結果顯示，A 組患者術后1～2 年Constant 評分、UCLA 評分均高于B 組；與術前比，A 組患者術后1～2 年肩關節前屈、外展度數均大于B 組，由此可見，肩關節鏡下肩袖修補術作用于肩袖撕裂患者，可有效促進患者肩關節功能修補，改善其關節活動度。此外，因為要重建患者肩袖肌腱在足印區的附著，所以往往需要用到帶線錨釘。臨床常用的方法包括縫合橋、單排或者雙排縫合，近年來還出現了Double-pulley 等新縫合技術。一方面，這些技術由不同學者提出并運用于臨床，通過隨訪觀察療效，固定效果不斷得到改善；另一方面，不同的縫合固定方法有各自的特點，優缺點也不同，因此可以根據具體損傷情況采用合適的縫合方法[13-14]。炎癥在肩袖撕裂患者中發揮著重要作用。CRP 是組織損傷標志物之一，損傷后機體發生炎癥反應促使CRP 水平呈高表達；ESR亦可反映機體炎癥反應程度，其水平升高與炎癥反應程度呈正比。肩關節鏡下肩袖修補術屬于微創操作，在一定程度上減輕了患者的手術創傷，從而減輕局部炎癥反應[15]。本研究中，術后6 個月A 組患者CRP 和ESR 水平降低幅度大于B 組，說明肩關節鏡下肩袖修補術可通過抑制炎癥反應，提高治療效果。

綜上，肩關節鏡下肩袖修補術作用于肩袖撕裂患者，可有效促進患者肩關節功能修補，改善其關節活動度，減輕炎癥反應，值得臨床參考。但本研究樣本量較少，仍需擴大樣本量進行深入研究。