髂筋膜間隙阻滯在老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用及其對患者生命體征的影響

程建玲

（山西省晉中市第三人民醫(yī)院麻醉科，山西 晉中 032005）

股骨粗隆間骨折是臨床上一種常見的骨科疾病，多發(fā)于老年群體，影響患者的日常活動，降低其生活質(zhì)量。目前治療股骨粗隆間骨折主要以動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)為主，在手術(shù)過程中麻醉過程必不可少，臨床多采用地塞米松、丙泊酚等常規(guī)全身麻醉方式，以降低患者疼痛及術(shù)后躁動情況，但老年患者自身免疫力差，且全身麻醉持續(xù)給藥量較大，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。髂筋膜間隙阻滯方式能減輕術(shù)中全身麻醉術(shù)中持續(xù)給藥量，具有較好的麻醉效果，利于患者快速蘇醒及神經(jīng)功能恢復(fù)[1]。本研究旨在探討髂筋膜間隙阻滯用于老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉對患者生命體征的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年11 月至2019 年12 月山西省晉中市第三人民醫(yī)院收治的80 例股骨粗隆間骨折老年患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各40 例。觀察組患者中男性22 例，女性18 例；年齡58～78 歲，平均（66.37±2.48）歲。對照組患者中男性21 例，女性19 例；年齡59～79 歲，平均（66.42±2.29）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者或家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用骨科學(xué)》[2]中關(guān)于股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受手術(shù)治療；能良好配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神、認(rèn)知障礙者；存在手術(shù)禁忌證者；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者等。

1.2 方法兩組患者均行動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)。對照組患者予以常規(guī)全身麻醉：監(jiān)測生命體征，記錄麻醉前生命體征，麻醉誘導(dǎo)前給予地塞米松磷酸鈉注射液（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020526，規(guī)格：1 mL：5 mg）靜脈注射，5 mg/次，5 min 后開始麻醉誘導(dǎo)：順次給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格：2mL：10 mg）靜脈注射3 mg；利多卡因注射劑（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021660，規(guī)格：5 mL：50 mg）靜脈注射50 mg；舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）靜脈注射0.2 μg/kg；順苯磺酸阿曲庫銨注射液（東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060926，規(guī)格：10 mg/支）靜脈注射0.5 mg/kg，誘導(dǎo)期間備用硫酸阿托品注射液（遼寧新高制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21024271，規(guī)格：1 mL：5 mg）靜脈滴注5 mg/次；鹽酸去氧腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：1mL：10 mg）靜脈注射1 mg。患者行常規(guī)氣管插管，麻醉誘導(dǎo)后給予呼吸機輔助，控制呼氣末二氧化碳為35～45 mm Hg，靜脈輸注丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL：0.2 g）6 mg/kg 與鹽酸瑞芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：0.2 mg/支）6 μg/kg 維持麻醉，術(shù)后按患者需求進行輸血、補液。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯，全身麻醉的操作方式和用藥種類、劑量同對照組，而后在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯麻醉：患者處于合適體位，進行皮膚消毒，探頭放置于股動脈、髂腰肌及髂筋膜的位置；探頭向外側(cè)移動直至看到縫匠肌，當(dāng)針穿破筋膜時，可能會有突破感，此時超聲下可能看到筋膜折斷；回抽無血后，注入1～2 mL 局麻藥確認(rèn)針的位置是否合適，若局麻藥在髂筋膜上面或在髂腰肌內(nèi)擴散，重新調(diào)整針的位置，直至注入局麻藥能從注射點處由內(nèi)向外將髂筋膜推開，注入局麻藥：0.25%甲磺酸羅哌卡因注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052620，規(guī)格：5 mg：10 mL）+0.66%利多卡因注射劑+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg。手術(shù)過程中根據(jù)患者的實際情況，適當(dāng)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼劑量。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)減少麻醉使用劑量，在主刀醫(yī)生縫合時停止麻醉。兩組患者均于術(shù)后觀察24 h。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者麻醉、拔管及麻醉清醒時間。②采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[3]評估兩組患者麻醉前、拔管后、術(shù)后24 h 疼痛情況，分值范圍為0～10 分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。③分別于麻醉前、麻醉1 h 后采集患者空腹取靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min，分離血清，使用全自動生化分析儀測定血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平；使用多功能檢測儀檢測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。④比較兩組患者麻醉期間不良反應(yīng)（麻藥中毒、穿刺部位紅腫、惡心嘔吐）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用()表示，行t檢驗，多時間點間計量比較采用單因素方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果觀察組患者麻醉、拔管及麻醉清醒時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 (,min)

表1 兩組患者麻醉效果比較 (,min)

2.2 疼痛情況與麻醉前比，拔管后至術(shù)后24 h 兩組患者VAS 評分呈先升后降趨勢，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛情況比較 (,分)

表2 兩組患者疼痛情況比較 (,分)

注：與麻醉前比，*P ＜0.05；與拔管后比，#P ＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

2.3 MAP、HR、Cor、NE 水平與麻醉前比，麻醉1 h后對照組患者HR、MAP 水平均降低，而觀察組高于對照組；兩組患者血清Cor、NE 水平均升高，而觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)麻藥中毒、穿刺部位紅腫、惡心嘔吐分別為0、0、1 例；對照組分別為2、3、5 例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.50%）低于對照組（25.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.538，P＜0.05）。

3 討論

股骨粗隆間骨折為老年群體中的高發(fā)病，臨床以手術(shù)治療為主，動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)幫助患者早期康復(fù)，但手術(shù)成功一定程度上依賴于麻醉質(zhì)量。患者全麻后具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，還可以維持心肌氧供需平衡，進而維持患者生命體征的血流動力學(xué)平衡，但需控制藥量，否則影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。

髂筋膜間隙阻滯是對骨折患者下肢外周神經(jīng)進行阻滯，對患者髂筋膜下注射麻醉藥物，并經(jīng)由髂筋膜間隙進行廣泛擴散，可阻滯全部股神經(jīng)和大部分股外側(cè)皮神經(jīng)，麻醉效果較理想，能縮短患者拔管時間；全身麻醉聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯麻醉可以對麻醉處準(zhǔn)確定位，不會影響股動靜脈，具有較高的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，也不用通過神經(jīng)刺激器完成麻醉，操作簡易方便[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉、拔管及麻醉清醒時間均短于對照組，且拔管后、術(shù)后24 h 觀察組患者VAS 評分低于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，表明髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉中能加快患者麻醉后蘇醒，減少拔管時間，緩解其疼痛，減少不良反應(yīng)。

HR、MAP 均能反映老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉過程中生命體征，股骨粗隆間骨折患者血壓應(yīng)激性會升高，影響患者生命體征，兩者水平變化幅度較小，表明患者生命體征穩(wěn)定，利于術(shù)后恢復(fù)；血清Cor 及NE均為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其水平升高表明圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)增強，影響手術(shù)進程及麻醉效果。髂筋膜間隙阻滯能進一步確定麻醉位置，降低麻醉藥物的使用劑量，益于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[6]。本研究結(jié)果顯示，麻醉1 h 后觀察組患者HR、MAP 水平高于對照組；Cor、NE 水平低于對照組，表明髂筋膜間隙阻滯利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

表3 兩組患者MAP、HR、Cor、NE 水平比較()

表3 兩組患者MAP、HR、Cor、NE 水平比較()

注：與麻醉前比，*P ＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素。1 mm Hg=0.133 kPa。

綜上，髂筋膜間隙阻滯在老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用價值較高，可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短其麻醉清醒及拔管時間，緩解疼痛，減少不良反應(yīng)發(fā)生，益于控制病情發(fā)展，值得臨床推廣。