浸潤前病變與早期（ⅠA期）肺腺癌的影像學對比研究

中山市人民醫院醫學影像中心，廣東 中山 528403

2015年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）肺腫瘤組織學分類［1］建議減少非小細胞肺癌作為最終診斷，第一次整合了腫瘤學、分子生物學、病理學、放射學和外科學等各個領域研究成果，重新修改了腺癌的分類及診斷標準，取消了細支氣管肺泡癌，重新劃分為原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA），AIS與舊版不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）同屬浸潤前病變。浸潤前病變與MIA在CT影像學表現上存在交叉，缺乏較特異性的診斷標準。本研究回顧并分析中山市人民醫院經手術后病理學檢查證實的147例相關患者的臨床資料，旨在提高對該類病變的鑒別診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年12月—2020年1月于中山市人民醫院經手術后病理學檢查證實為肺腺癌浸潤前病變及早期（ⅠA期）肺癌的患者147例（表1）。納入標準：臨床、手術病理資料齊全；肺部ⅠA期腺癌（T1N0M0期：腫瘤最大徑≤3 cm，無區域淋巴結轉移，無遠處轉移）及浸潤前病變；患者均簽署知情同意書。排除標準：單個肺葉多個結節、雙側肺葉結節、非腺癌結節患者。病理學診斷參照2015年WHO肺腫瘤組織學分類；腫瘤分期參照國際肺癌研究協會（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）2016版肺部惡性腫瘤的TNM分期標準［2］。

表1 研究對象基本資料

1.2 檢查方法

采用荷蘭Philips公司的Brilliance iCT、德國Siemens公司的Somatom Emotion 16螺旋CT機。深吸氣后屏氣掃描，常規掃描參數：管電壓120 kV，管電流40～50 mA，標準算法重建；高分辨率掃描采用管電壓120 kV，管電流350 mA、層厚及層間距均為1 mm，視野為180～250 mm，矩陣1024×1024，骨算法重建。圖像后處理技術主要為多平面重建和最小密度投影。增強掃描采用非離子型對比劑碘佛醇（350 mgI/mL），總量為80～85 mL，注射流率為2.5～3.0 mL/s，注射對比劑后35 s開始掃描。

1.3 圖像分析

由3名主任醫師閱讀圖像，對影像學表現、測量方法溝通一致后采用統一標準。詳細記錄結節部位、大小、密度。大小測量在軸位圖像上，記錄病灶最大層面長短徑的平均值，保留小數點后1位。密度測量在薄層肺窗上，避開血管和支氣管，保留小數點后1位。每人測量3次取平均值，再將3人平均值作為最后統計值。

1.4 統計學處理

參考既往文獻［3］，選取4個主要的形態學征象（分葉征、空泡征、胸膜凹陷征、腫瘤微血管成像征），進行組間和組內顯著性檢驗。統計學軟件采用SPSS 19，采用單因素方差分析（LSD-t檢驗）及Pearson χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

147例患者病灶數為147個，其中AAH 18個、AIS 86個、MIA 43個，全部為磨玻璃密度結節（ground-glass opacity，GGO）。純磨玻璃密度結節（pure ground-glass opacity，pGGO）與部分實性磨玻璃密度結節（mixed ground-glass opacity，mGGO）在不同病理學類型中例數不同，MIA中mGGO占比最高，為48.8%，與AIS差異有統計學意義（表2）。密度不均勻MIA比例最高，為53.5%，組間比較差異均有統計學意義（P=0.002）。3組病灶平掃CT值分別為-（592.2±60.1）、-（510.5±135.5）、-（408.9±127.4）Hu，組間及組內比較差異均有統計學意義（圖1A、B）。AAH與AIS大小及增強CT值平均增加值差異無統計學意義（P=0.196、0.307），而AAH與MIA及AIS與MIA比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表2 病灶主要CT征象及統計結果 n（%）

圖1 典型病例CT圖像

病灶形態學征象中分葉征、空泡征2個征象組間比較差異均無統計學意義。胸膜凹陷征及腫瘤微血管成像征未出現在AAH中，在MIA中表現分別為39.5%和69.8%，AIS與MIA比較兩種征象差異均無統計學意義（圖1C、D）。同時具備2個以上征象的例數在AIS和MIA中分別占31.4%和48.8%，其中AIS中有2例同時具備3個征象，MIA中有9例同時具備3個征象、1例同時具備4個征象（圖1E）。

3 討 論

近年來隨著正常人群肺部篩查的推廣，檢出肺部結節的概率逐漸增高，3 cm是一個界限，大于3 cm一般稱之為腫塊，CT影像學表現及征象更趨明朗，診斷手段也更豐富。而＜3 cm的結節，特別是密度偏低的GGO，病理學分化不夠完善，有些還處于過渡和交叉階段，欠缺足夠的惡性征象，是影像學診斷的一個難點。目前給予該類患者的建議主要是隨訪和動態觀察。但在實際臨床工作中，相當比例的患者由于無法承受未知所帶來的焦慮感，并未按醫囑規律隨訪而選擇了手術治療，其必要性有待商榷。雖然＞3 cm也可能為MIA［4］，鑒于影像學診斷上的難點，筆者選取病灶最大徑≤3 cm、無區域淋巴結轉移、無遠處轉移的ⅠA期肺腺癌及浸潤前病變，病理學類型包含AAH、AIS、MIA，進行影像學上的對比研究。

本組患者中，AAH、AIS、MIA平均大小隨病理學類型的變化而逐漸增大，但區間有重疊，AAH與AIS之間差異無統計學意義，AAH、AIS分別與MIA比較差異均有統計學意義。結節大小是制定隨訪方案的重要指標，Fleischner學會指南［5］認為GGO≥6 mm就應該積極應對，而美國放射學會（American College of Radiology，ACR）指南［6］則以GGO≥20 mm為基線篩查的閾值，實際上是針對不同人群有所區別。以往的研究結論差異比較大，浸潤前病變的閾值為8.18、10.00、10.50、11.50、12.40 mm不等［7-10］，差異主要由于樣本量不同所致，較多的學者把10 mm作為界限，隨著近年來正常人群肺部篩查的推廣，更大的良性結節數量在增多，特別是對于更大的GGO。需要重視的是由于存在區間重疊，大小不能作為判斷結節性質的唯一標準。除了結節大小，國際國內各種隨訪指南還主要根據結節密度進行分類，分為非實性結節、亞實性結節、實性結節這3大類，不同類型結節在處理方法上有所不同。結節的密度與結節本身的成分和結構有關，其增高多由于結節內肺泡數目增多、腫瘤細胞增多、肺泡塌陷等因素。本組患者AAH、AIS、MIA所得CT值分別為-（592.2±60.1）、-（510.5±135.5）、-（408.9±127.4）Hu，經顯著性檢驗，3組數據組間及組內差異均有統計學意義，說明CT值對于鑒別結節的性質有重要作用。肖輔國等［11］對63個結節進行測量得出AAH均值為-698 Hu，AIS均值為-604 Hu，兩者差異有統計學意義，并認為-615 Hu可以作為鑒別AAH和AIS的界限。Zhou等［12］認為結節密度＞-583 Hu時存在浸潤的高風險。Li等［13］測量結節的三維平均CT值，浸潤前病變為-（689.88±53.25）Hu，MIA為-（637.76±65.67）Hu，并認為-486 Hu為是否具有浸潤性的最佳臨界值。Ikeda等［14］得出的結果提示-584 Hu是鑒別AAH和細支氣管肺泡癌（目前的AIS和MIA）的閾值。Kitami等［15］采用一維方法測量，得出-600 Hu為鑒別AAH和浸潤性腺癌的閾值。雖然測量方法、樣本量及結果均有一定差異，但共性是密度增高提示惡性程度增加。本研究中，AAH與AIS的大小差異無統計學意義，而兩者平均CT值差異有統計學意義，提示大小相同時，密度對結節性質有鑒別診斷作用。另一方面結節密度也不能作為唯一判斷因素，如Zhou等［12］的研究發現，雖然＞-583 Hu存在浸潤的高風險，但低于該密度也能觀察到腫瘤浸潤。本研究中3組患者CT值區間也存在重疊，此時需要結合結節大小來判斷。Lee等［8］認為當病變最大徑＞15 mm或CT值＞-472 Hu時更傾向于浸潤性腺癌。肖輔國等［11］也提出對于結節密度低且均勻的情況，當最大徑＞11 mm時應考慮MIA以上。筆者認為結節大小和密度共同考慮，應作為浸潤前病變及IA期肺癌首要的診斷因素。

由于浸潤前病變及ⅠA期病灶小，形態學征象并不常見和典型，值得注意的是胸膜凹陷征和腫瘤微血管成像征。胸膜凹陷征的研究由來已久，既可以出現在炎性病變，也可以出現在惡性病變上，一般來說惡性病變更多。本組患者中AAH未見，AIS和MIA分別占24.4%和39.5%，占比逐漸增加，表現為胸膜線樣影、索條影，胸膜變形向病灶方向凹陷等，需要注意多平面重建和最小密度投影可能發現非軸位方向的胸膜凹陷征。腫瘤微血管成像征對于微小結節性質的判斷有重要意義［16］，對于判斷AIS，甚至具有指標性意義［17］。其概念是小于10 mm的GGO，平掃或增強顯示結節內部存在小血管、周圍存在小血管扭曲、增粗、移位、聚集等，來源可以是肺動脈、肺靜脈、支氣管動脈。結節病理學類型由AAH發展到MIA也是血管生成由乏血管期到外源性血管生成期再到內源性血管生成期的過程。本組18例AAH無一例有此征象，而AIS和MIA中此征象分別占比52.3%和69.8%，占比逐漸增高，同時增強強化幅度也逐漸增高，說明隨著惡性程度增加，血管生成逐漸完善，供血逐漸豐富。值得注意的是增強掃描AAH仍然會輕度強化，本組患者CT值升高范圍在5.5～21.5 Hu，其原因為病灶內可能存在微細血管［17］，因而增強掃描對于微小pGGO仍然具有意義，但對于鑒別AAH和AIS作用有限，本組兩者之間差異無統計學意義。

綜上，浸潤前病變及IA期肺腺癌的診斷需要注意：① 大小相近的結節，測量CT值更有意義。② 大小及增強掃描對于區分AAH、AIS作用有限。③ 密度不均勻、結節內存在實性部分需警惕惡性傾向。④ 形態學征象中，胸膜凹陷征和腫瘤微血管成像征占比最高，當同時出現這兩種征象時提示惡性意義較大。⑤ 鑒別AAH、AIS較困難，MIA具有一定特征，具體患者需要結合平掃CT值、大小、增強強化幅度，以及是否具有典型形態學征象綜合考慮，不宜采用單一征象作為鑒別手段。從近年來早期肺癌術后隨訪文獻來看，病理學類型在MIA以下的ⅠA期肺癌術后5年生存率已幾乎達100%，與浸潤性腺癌患者差異顯著，因此這個階段是合適的手術節點，如果在診斷上偏向惡性，就應及時終止隨訪，最大程度緩解患者的心理和經濟負擔。