經腹超聲胃癌診斷與篩查研究進展

張顯迪，沈 理，丁 紅,

1.復旦大學附屬華山醫院超聲醫學科，上海 200040；

2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院超聲科，上海 202015；

3.上海市影像醫學研究所，上海 200032

在中國，胃部疾病是常見病、多發病，尤以胃炎、胃潰瘍、胃息肉和胃癌最為常見。既往診斷胃部疾病主要依賴胃腸鋇餐造影和胃鏡檢查。胃腸鋇餐造影檢查因存在電離輻射損害、鋇劑口感差難以吞咽等缺點，臨床已較少應用。隨著內鏡檢查技術的不斷發展，胃鏡檢查已是胃部疾病的主流檢查手段，且在發現病灶后可進行活檢，因而成為胃癌診斷的“金標準”。但是，胃鏡屬于有創性檢查，用于胃癌篩查尚存在醫源性交叉感染風險和患者依從性不高等問題。因此，人們不斷努力探索研究無創的胃部疾病影像學診斷技術。隨著超聲設備的進步、新型口服超聲造影（oral contrast-enhanced ultrasound，OCUS）劑的問世和醫師診斷經驗的積累，OCUS診斷胃疾病已成為可能，許多國內外研究者進一步嘗試OCUS聯合靜脈超聲造影方式，即雙重超聲造影（double contrast-enhanced ultrasound，DCUS）用于胃部疾病的診斷與鑒別診斷。由于胃超聲檢查具有經濟、無創、快捷、有效等優勢，臨床價值獨特，受到越來越多臨床醫師關注和重視，正被逐步推廣應用。本文就OCUS劑的研發歷程、OCUS和DCUS診斷胃部疾病臨床應用進展等作簡要回顧與闡述。

1 從傳統飲水檢查到OCUS劑的轉變

1.1 傳統飲水超聲檢查

由于受胃內容物和氣體的干擾，胃腸道曾被視為超聲檢查“禁區”。20世紀80年代，有學者［1］提出患者空腹檢查并飲水充盈胃腔，利用水排空胃內氣體并作為透聲窗使胃壁層次結構和胃部病變獲得顯像。飲水后，由于胃腔顯示為無回聲區，故將水或水溶液稱之為“無回聲型造影劑”。除飲水外，1988年，彭兆玉等［2］自制含中藥成分的無回聲型“胃超聲快速顯像液”，并用于健康人群和疾患人群的胃超聲檢查，結果顯示服藥組觀察效果明顯優于飲水組。在聲像圖上，正常胃壁由內及外分別顯示為“高-低-高-低-高”回聲的5層結構［3］，所對應的胃壁組織結構由內及外依次為黏膜層（高回聲）、黏膜深層（低回聲）、黏膜下層與固有肌層間的反射界面（高回聲）、黏膜下層與肌層間的反射界面（低回聲）和漿膜層及漿膜外脂肪組織（高回聲）。由于水在胃腔內停留時間較短，有效檢查時間不足，采用飲水法對胃部行超聲檢查效果往往不夠理想。

1.2 新型胃腸OCUS劑超聲檢查

為了彌補飲水胃超聲檢查的不足，20世紀90年代，國內研究者［4］試制多種OCUS劑用于胃部疾病超聲診斷。其中包括稀鋇溶液、海螵蛸混懸液和淀粉糊、稀薄土豆泥等。受檢者口服這類造影劑后，胃腔顯示為高回聲區［5］，故又將其稱為“回聲型造影劑”。1985年，郭心璋等［6］采用谷物類粉末熟化物配制成混懸液，成功開發新一代“食品型”OCUS劑，這種造影劑不僅有助于超聲清晰顯示胃壁層次結構，而且在胃腔內的停留時間可延長至30～50 min，從而提高了胃部疾病超聲檢查效能，實現了從傳統飲水檢查到OCUS的轉變，現已廣泛應用于各種胃部疾病的診斷［7-9］。但是，“回聲型造影劑”本身呈高回聲，可“淹沒和/或掩蓋”部分胃部病灶，特別是對胃黏膜層高回聲病變的顯示，可能造成體積較小的胃息肉、胃癌等漏診。

1.3 DCUS檢查

最近，許多國內外學者［10-11］在OCUS檢查基礎上結合經外周靜脈注入微泡型造影劑（如SonoVue）診斷胃部疾病，并將其稱為DCUS。DCUS檢查不但能夠反映病灶的形態學特點，還能準確地提供病灶的血流灌注信息，其主要用于胃癌的診斷和鑒別診斷，以及指導胃癌術前T分期，在臨床應用上取得一定成效，被認為是胃部疾病超聲診斷新技術。

傳統飲水超聲檢查、OCUS和DCUS檢查技術各有其優缺點，臨床上可因需選擇應用。

2 超聲在胃癌診斷中的應用：從檢出到分期

2.1 胃癌的超聲診斷

中國是最早開展胃癌超聲診斷研究的國家之一。OCUS檢查技術尤其是在農村地區和基層醫院已被廣泛用于胃癌診斷，其臨床應用價值已獲肯定［12］。胃癌在OCUS聲像圖上主要表現：①多數病灶胃壁局限性增厚，正常5層結構顯示不清［13］；② 胃壁黏膜層隆起性或凹陷性病灶，多呈低回聲，邊界不清；③ 以胃竇部多見，病灶沿胃壁浸潤性生長，累及范圍廣時病灶包繞胃腔，與胃腔內的氣體樣強回聲形成“假腎征”［14］；④ 進展期胃癌（≥T3期）還可出現胃周脂肪層回聲增高［15］及固有肌層不光滑、成角（“角征”）等征象［16］。Zheng等［17］通過對38 395例患者的大樣本多中心研究發現，OCUS進行胃癌大規模篩查的診斷表現不遜于內鏡檢查、相較于傳統超聲優勢明顯，其對胃部病變部位、大小、數量及范圍的靈敏度、特異度和準確度等指標與上消化道內鏡檢查相似，且在直徑＜5 mm黏膜下異常結構及鄰近病灶的檢出方面遠優于內鏡檢查。此外，超聲還有助于對進展期胃癌進行大體病理學分型［18-19］。由于胃超聲檢查具有簡便易行、靈活直觀、無創無輻射和經濟有效等優點，國家衛生健康委員會《胃癌診療規范（2018）》已將胃超聲檢查列為胃癌常規檢查方法［20］。

2.2 胃癌的DCUS診斷

DCUS在顯示胃部病灶的同時，能提供病灶與周圍組織的血供信息，可用于胃良惡性病變診斷和鑒別診斷［21］，有時亦可輔助判斷進展期胃癌的病理學分型，Pan等［22］對329名進展期胃癌患者行DCUS，結果發現DCUS對進展期胃癌Borrmann分型綜合診斷準確度達91.5%。DCUS可以動態地顯示病灶的灌注增強特征，通過分析不同疾病增強灌注的時間-強度曲線（timeintensity curve，TIC）參數和變化規律，輔助醫師判斷病灶性質。DCUS檢查顯示胃癌動脈期呈快速高增強，靜脈期則快速廓清，具有“快進快出”的特點［23-24］。在早期動脈期，病灶彌漫性增強而呈“梳齒樣”血管信號缺失［16］被認為是判斷胃惡性腫瘤的另一重要參考指標。此外，有研究［25］報道，胃癌分化程度越高，病灶強化越均勻。Li等［11］回顧并分析了107例經病理學活檢確診為胃癌的患者，術前分別行OCUS和DCUS檢查，結果發現DCUS中胃癌病灶開始增強時間更早、峰值強度更高、TIC的曲線下面積更大，診斷胃癌的準確度明顯高于OCUS（85.9%vs 68.2%）。Shi等［26］研究認為增強強度可能與病灶微血管密度（microvascular density，MVD）有關。進一步研究［27］發現胃癌病灶增強強度和MVD值均高于正常組織，且兩者之間存在較強的線性關系，揭示了DCUS胃癌診斷與鑒別診斷可能的潛在機制。

2.3 超聲輔助胃癌術前臨床分期

在OCUS與增強CT對胃癌術前T分期準確度對比研究中，有學者［28］發現進展期胃癌T分期評估兩者總體準確度差異無統計學意義。但是，對于T2期評估增強CT優于OCUS，而T3和T4期評估則OCUS準確度高于增強CT。另有研究［29-30］指出，增強CT聯合OCUS診斷胃癌T分期的準確度優于單一檢查方式。對DCUS胃癌術前分期的研究［31-35］顯示，DCUS與內鏡超聲評估胃癌T分期兩者總體結果相似。在胃癌的N分期研究中，有學者［36］報道DCUS診斷準確度甚至優于內鏡超聲。在診斷胃癌淋巴結轉移方面，有研究［37］用三維超聲重建技術測量胃癌病灶體積，并利用logistic分析認為病灶體積可作為胃癌淋巴轉移的獨立預測因素，從而根據病灶體積對淋巴結轉移作出間接評估。但三維超聲診斷胃癌的有效性尚待進一步研究證實。

3 經腹超聲在胃癌早期篩查中的價值

中國是胃癌高發國家，臨床循證醫學研究證實胃癌早期篩查意義重大。OCUS作為一種簡便、安全、經濟有效和依從性較高的胃癌無創診斷技術，多年來有許多研究者致力于嘗試將其用于健康人群胃癌篩查。目前有研究期望通過建立胃癌超聲篩查評分體系，用于客觀、準確地評估篩查出的胃部病灶良惡性的概率。早在1993年，Boyacio?lu等［38］根據胃壁5層結構的變化、胃壁厚度、病變直徑和胃腔內腫物的大小等參數初步建立了評分系統，但由于其樣本量只有64例，未被多數臨床專家所接受。經過20余年的發展，2017年Shen等［39］報道了對643例患者先行OCUS胃部疾病初篩，再行內鏡活檢，對照研究發現，胃癌、上皮內瘤變等高風險疾病與胃壁增厚、胃壁層次結構消失和胃壁低回聲腫塊相關，并以胃壁厚度7 mm為界，胃壁高風險疾病的診斷靈敏度達81.3%。最近，有研究［40］報告將2 738例患者行胃鏡和OCUS檢查后，主要依據胃壁黏膜層厚度將超聲診斷結果分為1～5類，即根據病變處胃壁黏膜層厚度≤1.5、1.5～2.0、2.0～2.5、2.5～5.0及＞5.0 mm的病灶分為1～5共5個類別，這種劃分的優點之一在于黏膜層厚度不受不同部位胃壁厚度不同的影響，能夠統一標準。其中類別1視為正常，類別2～4分別有輕、中、重度惡性可能，而類別5則提示惡性概率極高，從類別3開始推薦行進一步的胃鏡檢查；并且，將大于類別2作為判斷惡性的標準，其診斷靈敏度和特異度分別為95.1%和78.6%［40］，不過值得注意的是，仍有1.1%的惡性病變被劃入了類別1。目前，中國已有一些地區開展胃癌超聲篩查研究，認為經腹超聲對于早期胃癌的檢出率較高，但當病灶小、位于胃底和淺表，或是平坦型病灶，超聲的檢出率較低［41］。

4 經腹胃超聲檢查局限性與展望

胃超聲檢查局限性顯而易見。首先，胃癌超聲的診斷和篩查方法尚缺乏系統化、規范化研究與培訓，操作者依賴性較高，臨床推廣應用存在一定困難。其次，受肺底氣體、結腸氣體和胸骨、肋骨等遮擋，超聲檢查存在一定盲區，胃整體成像效果尚不夠理想，胃底賁門部、體積較小及高回聲的病灶，尤其是平坦型病灶容易被漏診。最后，受傳統觀念影響以及缺乏多中心、大樣本量的研究，胃超聲診斷價值可能存在低估，一些疾病診斷標準未形成共識。

展望未來，隨著超聲診斷設備、造影劑等改進和人工智能技術的開發與應用，通過加強胃超聲檢查標準化研究和胃超聲技術培訓與推廣應用，特別是通過進一步加強胃超聲臨床診斷價值與相關基礎研究，有望將胃超聲檢查技術應用于更加廣泛的胃部疾病當中，以取得更多循證醫學新證據，進而帶動臨床胃疾病診斷策略的轉變，預期胃超聲可發揮更重要的臨床應用價值。