基于仲景血脈不利理論淺析糖尿病微血管病變

鐘潔媚 呂 雄 湯海欣 陸梓華 陳 晨

1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二中醫院,廣東 廣州 510000；3.廣東省佛山市南海區十全中醫診所，廣東 佛山 528200

糖尿病微血管病變主要累及腎臟、視網膜、下肢末端等處的微血管。隨著年齡及糖尿病病程增加，微血管病變患病率增高[1]。目前認為糖尿病微血管病變的發病機制主要為微小血管循環障礙，血脈不利，血液通過不暢，滯于局部形成瘀血，造成下肢、腎、視網膜局部供血不足。《傷寒雜病論》是東漢張仲景所著的中醫經典古籍，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇首創“瘀血”之名：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”《傷寒論》和《金匱要略》中談及血脈不利的論述頗多，書中有多種相關描述，如“結、蓄血、干血”等，并提出相應的治則治法，充分體現仲景關于血脈不利論治的學術思想。目前普遍認為，現代醫學之糖尿病與中醫消渴病在病因病機、疾病進展及臨床表現上有諸多相似之處。糖尿病微血管病變在中醫學上表現為消渴并脈痹，熱郁久而傷陰耗液，加之消渴屬慢性病，久病消渴，氣陰兩虛，無力運血，因虛致瘀，脈絡痹阻，發為脈痹，“血瘀”在消渴脈痹的病理過程中占據了重要地位，臨床上常用祛瘀法治療消渴并脈痹[2]。

1 仲景“血脈不利”理論與糖尿病微血管病變的病因病機

1.1 仲景關于血脈不利的論述 仲景關于血脈不利的描述主要有“結”“血證”“有血”“蓄血”“干血”“凝滯”“不通”“血不利”“營衛不利”“血寒積結”“凝堅”“瘀血”等，其成因總結如下：

熱結血瘀 《傷寒論》第106條桃核承氣湯證“熱結膀胱，其人如狂……少腹急結”論述太陽邪熱入里，與瘀血初結于下焦，熱在血分，氣血不通，治宜先表后里。124條抵當湯證接著論述血熱互結較深者宜先治里后治表。仲景認為，血結程度不同，治則也不同。126條“有血”也是論述血熱結于下焦之癥。144條論述婦人在月經期感受外邪，也可致熱入血室，與血相結，氣血不暢，正邪分爭。此外，在237條，仲景還論述了陽明邪熱與胃腸宿留瘀血相結，條文中稱之為“蓄血”。在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中，仲景論述肺癰的病理變化時描述熱傷血脈的病變過程，感受風熱不解，壅于肺則“血為之凝滯，蓄結癰膿”。

寒凝血瘀 在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中，仲景關于血脈不利的論述有“血寒積結”“經絡凝堅”，認為寒積血脈、經絡，可因所傷部位不同而有不同的表現。

虛勞致瘀 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論述虛勞日久，氣血不暢產生瘀血，久留體內，新血不生，肌膚失養則粗糙如鱗甲。《金匱要略·水氣病脈證并治》中論述腎虛血少可致婦人經水不通，血不利而水停發為水腫。在此篇中，仲景還提出“營衛不利”，認為營陰不足，血脈不通利，不能濡養關節、肌膚，則骨疼、痹不仁。

1.2 仲景“血脈不利”理論與糖尿病微血管病變的聯系 仲景在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中描述“胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱”，明確說明糖尿病典型癥狀“口燥而渴”與瘀血密切相關。

1.2.1 血脈不利與糖尿病腎病 糖尿病腎病是在糖尿病基礎上的慢性病變，是慢性腎臟病的一種重要類型，主要表現為水腫、蛋白尿、血肌酐升高等，屬中醫消渴腎病范疇。我國有20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，其起病隱匿，早期消渴腎病表現為微量蛋白尿，這是腎臟受損的早期信號，一旦進入大量蛋白尿期，進展至終末期腎臟疾病的速度大約為其他腎臟病變的14倍[3]。張景岳在《景岳全書》中云：“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，其病在腎。”描述了消渴腎病尿濁如膏脂等類似蛋白尿的臨床表現。消渴日久，正氣不足，脾腎受損，脾陽虛衰，水谷不能化生為精微，同時腎不藏精、脾不攝精、脾不升清、精氣下泄則出現蛋白尿。尿白蛋白排泄率有助于糖尿病腎病的早期診斷，陳培紅等[4]進行多元回歸分析發現，尿白蛋白是2型糖尿病大血管病變的獨立危險因素，隨著尿蛋白的增加，大血管病變發生率明顯增加。王霞等[5]通過隨機對照研究，認為蛋白尿可由毒邪傷腎、瘀阻腎絡導致，運用解毒通絡中藥可有效減少蛋白尿，對腎功能有一定的保護作用。《金匱要略·水氣病脈證并治》最早專篇論述中醫治療水腫病，稱為“水氣”，提出“血不利則為水”，認為血液運行不暢，滯留于局部，或溢出脈外，可致水腫。

1.2.2 血脈不利與糖尿病視網膜病變 《宣明論方·消渴總論》中提出消渴病日久可“變為雀目與內障，是糖尿病視網膜病變的典型表現。糖尿病視網膜病變是糖尿病常見的微血管并發癥之一，屬中醫消渴目病范疇，大約有20%～40%糖尿病患者出現視網膜病變，8%有嚴重視力喪失[6]。《素問·五臟生成論》篇曰：“諸脈者，皆屬于目。”《靈樞·邪氣臟腑病形》篇有云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛”。目睛依賴于血脈、經脈血氣的濡養才能發揮正常生理作用。若消渴日久，糖脂代謝紊亂，損傷視網膜血脈，致血脈不利，目睛失于濡養，同時瘀血阻絡，以致血液不循常道而溢于脈外，表現為眼底出血，發為消渴目病。現代醫學借助眼底鏡、眼底血管造影等檢查手段發現糖尿病視網膜病變表現為視網膜出現微血管瘤、血管閉塞、缺血、眼底出血等，這些都是血瘀證的直接證據[7]。周晶等[8]通過總結活血化瘀法應用于糖尿病視網膜病變的研究進展，認為眼部瘀血產生的原因可歸結如下：肝開竅于目，根據五輪學說，瞳仁歸屬于腎，同時肝主藏血，腎陰腎陽又為各臟腑陰陽之本，故消渴日久，導致肝腎之陰不足，陰虛則內熱，煉灼目睛血脈為瘀；根據陰陽互根互用理論，陰虛日久必定對陽氣的化生產生影響，陽氣不足無力推動血液的運行，則使血行不暢致瘀；疾病逐漸進展，陽虛進一步加重生寒，血得寒則凝，亦可產生瘀血。呂雄[9]從氣血論治消渴目病，認為其初病在氣分，日久延及血分，血郁為初入血分階段，為瘀之漸，形成氣滯-血郁-血瘀的辨證體系。呂雄等[10]通過隨機對照研究發現，院內制劑舒正顆粒能明顯改善痰瘀型糖尿病視網膜病患者視功能及全身癥狀,可能與其改善脂代謝紊亂有關。《古今醫統》中有記載：“行血為治目之綱”，提出了治療目系疾病的根本大法就是保持血液暢行，目有所養，運用益氣、活血等方法皆可達到治療目的。有學者采用《傷寒論》中五苓散化裁行氣通脈利水治療視網膜變也取得較好效果[11]。

1.2.3 血脈不利與糖尿病下肢末端微血管病變 糖尿病下肢末端微血管病變，以下肢脛骨前和足部微血管受累為主，常同時伴周圍神經病變，多見局部紫紺和皮膚缺血性潰瘍甚至壞死，發為糖尿病足潰瘍，與中醫學“血痹”表現相像。我國糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%[12]。仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》論述“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”“血痹……外證身體不仁，如風痹狀。”認為血痹病由氣虛腠理不固，復感風邪，侵犯血脈，致血行不暢，不能濡養肌膚，導致身體不仁，即肌膚麻木、感覺喪失，類似于風痹之肢節疼痛、麻木，與現代醫學四肢血管病變的臨床表現大致符合。尊榮人即養尊處優的人，這種人由于缺乏勞動鍛煉，平時生活優厚，所以筋骨柔弱，肌膚肥盛。楊帆等[13]研究認為，2型糖尿病患病風險會隨著肥胖水平的增加而升高，與《金匱要略》中關于“尊榮人”與血痹病關系的論述相符。同時，仲景所論及的瘀血臨床表現還包括疼痛、肌膚甲錯等類似于糖尿病下肢末端微血管病變之癥，進一步說明“瘀”是導致糖尿病下肢末端微血管病變的重要因素之一。

2 仲景“血脈不利”理論對糖尿病微血管病變治療的啟示

2.1 益氣溫經，和血通絡 在血痹病篇中，仲景云：“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”在前面論述血痹病因病機、癥狀的基礎上，明確指出當以黃芪桂枝五物湯治之。因中醫認為尊榮人(體型肥胖之人)多氣虛，加之汗出耗氣，無力推動血行，因此重用黃芪以固氣，助氣推動血液的運行；氣虛復感風邪，侵犯血脈，故在黃芪益氣的同時，以桂枝湯為底方調和營衛，和血溫經通絡。程艷等[15]研究表明，采用加味黃芪桂枝五物湯結合西醫治療糖尿病下肢動脈病變患者,能減輕臨床癥狀及體征,并改善下肢血管功能和血流動力情況,具有一定的抗炎癥反應和氧化應激效應,減輕血管內皮細胞損傷,對于糖尿病下肢動脈病變進展起到減輕或延緩作用。錢秋海教授認為“血瘀”為糖尿病下肢血管病變的基本病機，治療主張“益氣、活血、通絡”[16]。

2.3 利水滲濕，活血化瘀 仲景在《金匱要略》婦人病篇中兩次提到用當歸芍藥散治療婦人腹痛。方中除了用當歸、芍藥、川芎養血活血外，還使用澤瀉、茯苓、白術健脾利濕。我國著名腎病專家時振聲教授常用當歸芍藥散化裁治療腎臟病，對消除蛋白尿、血尿、水腫，降低高血壓等方面療效頗捷[18]。針對“血不利則為水”所致的血水互結，仲景在治療上活血與利水并用，如桂枝茯苓丸中的桂枝、桃仁、丹皮與茯苓；當歸芍藥散中的當歸、川芎與茯苓、澤瀉。有研究[19]發現桂枝茯苓丸對尿蛋白排泄量、血清肌酐值以及腎臟相關的病理變化具有良好的改善作用，同時可抑制糖尿病腎病的發展。龔翠芬等[20]研究針對Ⅱ型糖尿病下肢血管病變患者應用桂枝茯苓膠囊后，對患者的血漿血栓素B2和6-酮-前列腺素F1α有調節作用，桂枝茯苓膠囊在治療糖尿病下肢血管病變上有著較好的臨床價值。

2.4 清熱活血，瘀熱并治 仲景用桃核承氣湯治療太陽蓄血證，熱與血結于下焦，用桃仁活血逐瘀，大黃、芒硝瀉熱下瘀，三者合用，瘀熱并治；桂枝溫通經脈，既助桃仁活血祛瘀，又防大黃、芒硝寒涼凝血之弊；炙甘草護胃和中，并緩諸藥之峻。王奎剛等[21]通過隨機對照試驗發現桃核承氣湯可降低糖尿病腎病Ⅴ期患者的血肌酐水平。

2.5 益腎助陽，活血通絡 《金匱要略·消渴小便不利并脈證并治》曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”首先提到消渴腎病腎陽虛衰證的臨床表現以及治療方藥。后世有學者采用隨機對照研究發現以山藥、山萸肉、黃精等補益腎陽及水蛭、僵蠶、地龍等活血通絡藥組成的黃龍固本湯對2型糖尿病腎病早期微量蛋白尿患者臨床療效顯著，可顯著降低患者血糖，改善腎功能[22]。徐云生認為消渴目病以“腎虛血瘀”為重要病機，瘀血阻滯目絡進而導致失明，治療宜采用益腎活血法[23]。

3 小結

糖尿病微血管病變的發病機制主要為微小血管循環障礙，血脈不利，血液通過不暢，滯于局部形成瘀血，多累及腎臟、視網膜、下肢末端等處的微血管，造成腎、視網膜、下肢局部供血不足，從而發為糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足潰瘍、糖尿病周圍神經病變等。張仲景在《傷寒雜病論》中首創“瘀血”之名，并有諸多關于血脈不利及其治法的論述。本文通過以上關于《傷寒論》、《金匱要略》中關于血脈不利論述的分析，同時對血脈不利與糖尿病腎病、視網膜病變、下肢末端微血管病變的病機、證候等方面進行比較分析，認為血脈不利與糖尿病微血管病變不僅在癥狀表現上相似，在病機本質上也基本一致，可采用仲景創立的諸多以活血化瘀法立方的方劑治療糖尿病微血管病變，后世醫家和學者基于仲景“血脈不利”理論，在現代臨床上不斷豐富和拓展其在糖尿病微血管病變的臨床運用。