李鳳珍教授運用壯醫藥治療類風濕關節炎驗案舉隅

滕彩芳 黃愛書 李月桂 黃振宇 李鳳珍

1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西國際壯醫醫院，廣西 南寧 530201

類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis，RA)以全身多關節疼痛、腫脹、晨僵等為常見臨床表現，最終可導致患者關節畸形和功能障礙[1]。流行病學調查顯示，我國RA病程為5～10年的患者致殘率為43.5%，高致殘率給患者的工作生活帶來嚴重影響[2]。目前西醫以非甾體抗炎藥、傳統合成DMARDs、糖皮質激素等藥物進行抗風濕、消炎止痛和延緩病情進展等對癥治療為主[3]，但存在胃腸道反應、肝腎功能受損、誘發皮疹、嚴重感染、骨髓抑制[4]等不良反應發生。生物制劑在病情控制方面較傳統口服藥物好且不良反應少，缺點是價格高昂，患者經濟負擔大。壯醫運用壯藥內服外治法聯合治療風濕類疾病歷史悠久，經驗豐富，用藥靈活，顯效迅速,無明顯毒副作用。李鳳珍教授是廣西名中醫，壯醫藥物竹罐療法的技術傳承人，運用壯醫藥治療風濕類疾病經驗豐富。筆者跟隨李鳳珍教授門診兩年有余，其中類風濕關節炎病人占總門診人數的60%以上，現將李鳳珍教授使用壯醫診治類風濕關節炎的臨床經驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機

李鳳珍教授認為人體的健康狀態建立在“三道兩路”的暢通和“天、地、人”三氣同步的基礎之上。當邪毒入侵，毒強正弱，邪毒阻滯龍路、火路(壯醫認為龍路制水，是人體血液運行的通道；火路是信息傳導通道，為人體感知自然界的能力)，使天地人三氣不能同步，氣血運行和感覺傳導功能出現障礙而致病。李鳳珍教授還將“毒”和“虛”貫穿RA發病始終，但總體以虛毒夾雜為主。《溫病條辨》云:“濕聚熱蒸,蘊于經絡……病名濕痹。”濕邪重著，黏膩，易阻滯肢體經絡，類風濕關節炎初期表現為晨僵、膠著感；濕熱蘊結，可表現為全身關節紅腫熱痛等炎性表現。《素問·痹論篇》曰:“骨痹不已, 復感于邪, 內舍于腎。”當邪正相爭，正不勝邪，日久不愈，病在筋骨，肝腎虧虛，再感邪氣，易生痰瘀，虛實夾雜，久病纏綿，最終可發生骨侵蝕、骨質破壞、骨質疏松、關節畸形。因此壯醫認為總的病因病機為“毒虛致百病[5]”，“調氣、解毒、補虛”為治療原則。通過壯醫內服外治的方法可扶正祛邪,病祛體康。

2 辨證型定治法，重視內服外治

2.1 辨證型定治法 類風濕關節炎主要表現為關節腫脹、疼痛、屈伸不利，或伴全身酸痛、麻木乏力等，甚則關節變形，難以行走；兼癥：惡寒發熱，口干口苦，煩躁，四肢發僵，沉重，寐差，舌質暗紅或紅，苔薄白或黃厚干燥。依據壯醫辨證論治可將類風濕關節炎分為陽證和陰證。陽證以“濕熱型”為主，治法為“清熱毒、除濕毒、祛風毒”；陰證之中還細分多種分型，其中風偏勝重祛風毒、寒偏勝重散寒毒、痰瘀偏重則化瘀毒、氣血肝腎虧虛則以補氣血、補肝腎、壯筋骨為法。但“調氣法”貫穿治療過程始終，符合“從其氣則愈”。

2.2 重視內服外治 李鳳珍教授治療AS陽證患者，選用自擬清毒伸筋湯為基礎方進行隨癥加減，其組成為青風藤、雞血藤、忍冬藤、伸筋草、腫節風、救必應、兩面針七味壯藥。其中腫節風味辛，性平，具有清熱解毒涼血、活血通絡散結之效，臨床上常用于風濕痹痛、跌撲損傷等證；忍冬藤尤以解毒之功見長；救必應味苦，性寒，以清熱解毒、利濕止痛為主；青風藤歸肝、脾經，以祛濕利尿為主；兩面針為廣西道地藥材，具有活血祛瘀、理氣止痛等功效，可治歷節病；雞血藤、伸筋草均具有舒筋活絡等功效，適用于關節酸痛、麻木、屈伸不利等癥狀。陰證多以寒濕痹阻、氣血虧虛、肝腎虧虛等證型為主，因此治療AS陰證患者常選具有祛寒除濕、補益、疏通龍路火路為主要作用的壯藥。李鳳珍教授認為九龍藤性溫，味甘、微苦，可祛風除濕、行氣活血，擅長活血止痛。路路通味苦，性平，可“通行十二經”。寬筋藤、楓樹寄生均擅長祛風止痛、舒筋活絡。四藥合用具有疏通龍路火路之功效，對AS引起的關節疼痛，腫脹等癥狀具有較好治療作用。陰證中以肝腎虧虛為主可加牛大力、狗脊、桑寄生滋補肝腎；以氣血虧虛為主可加黃花倒水蓮、土人參益氣補血；以風濕偏勝為主可加吹風散、海風藤、大風艾等祛風除濕；以痰瘀為主可加廣田七活血化瘀。

李鳳珍教授在臨床上常將外治法與壯藥內服相互配合使用，體現“內病外治”。正如“有諸形于內，必形于外”表達的是體表皮膚、筋結與內在臟腑互相聯系的整體觀，壯醫外治法可直接作用于體表的網結，注重疏通兩路之瘀滯，從而達到“陰平陽秘”。壯醫外治法形式多樣，各具特色，取材方便、操作簡單。臨床上常用于治療類風濕關節炎的壯醫外治法主要有壯醫藥物竹罐療法、火針、藥線點灸等療法。壯族地區人民認為“百病皆可罐之”，壯醫藥物竹罐療法是指在壯醫理論指導下，采用壯藥蒸煮過的特制金竹罐通過負壓作用下吸拔于患者病灶或一定部位的治療方法。在負壓及熱力的共同作用下，局部腠理迅速打開、藥效得以最大程度吸收。研究表明壯醫藥物竹罐療法治療痹證療效確切，是臨床上適應癥最多、使用范圍最廣的壯醫外治技法[6]，該療法于2013年、2015年分別入選南寧市及廣西區級的非物質文化遺產項目。壯醫火針療法是將古典十二經筋理論與民間火針點刺術相結合的一種以“結”為本進行松筋解結的治療方法，現代研究[7]表明其具有抗炎、消腫、定痛等功效。實驗研究[8]表明運用壯醫藥線點灸療法配合壯醫火針療法治療類風濕關節炎患者具有減輕其炎癥反應、調節免疫等作用。

3 驗案舉隅

患者王某，女，61歲，已婚，農民，門診號:134296，初診時間: 2019年12月12日。主訴:反復四肢多關節腫痛6年。現病史:患者自訴2013年無明顯誘因下出現四肢多關節疼痛，呈對稱性，活動輕微受限，伴晨僵，天氣變冷及下雨時加重，遇熱時減輕，未系統診治。現雙手、雙膝關節疼痛腫脹，以右手拇指關節為甚，影響睡眠，乏力明顯，遂來診。癥見: 雙手近端指間關節、掌指關節可見輕度腫脹、灼熱、輕度壓痛，右拇指關節輕度腫脹，灼熱、中度壓痛。雙膝關節輕度腫脹、灼熱，輕度壓痛，行走不利，下蹲困難，晨僵時間大于1小時，納可寐差，二便調。舌質暗淡，苔白稍厚，脈沉細；目診：雙眼白睛遍布網狀血脈，粗細不均，脈絡中間可見瘀斑。體格檢查: 雙手近端指間關節、掌指關節輕度腫脹、灼熱，輕度壓痛，右拇指關節輕度腫脹，灼熱、中度壓痛。雙膝關節輕度腫脹、灼熱，輕度壓痛，雙側浮髕試驗陽性，雙膝骨擦感明顯，雙膝關節屈曲輕度受限。實驗室檢查：類風濕因子57IU/mL、血沉65mm/h、C反應蛋白84.06、抗環瓜氨酸肽抗體23.9 U/mL；雙手指正側位X片：雙手構成骨質疏松，未見明確骨質破壞，左側第2、3近節指間關節周圍軟組織呈梭形腫脹，各小關節間隙未見明顯狹窄，關節面尚光整。西醫診斷: 類風濕關節炎；中醫診斷：痹病-肝腎虧虛證；壯醫診斷：滾克-陰證；壯醫治法: 補肝腎,強筋骨,祛風除濕。壯藥內服藥用: 牛大力20 g，大葉千斤拔20 g，狗脊20 g，桑寄生15 g，腫節風20 g，海風藤20 g，青風藤20 g，雞血藤15 g，續斷20 g，骨碎補15 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎內服。壯醫外治以壯醫藥物竹罐療法為法，本患者辨證為陰證，故取祛風散寒方熬煮藥罐在雙膝關節痛處拔罐，每次留罐20～30分鐘，隔日進行。

二診(2019年12月19日) : 經治療后右手拇指關節、雙膝關節疼痛稍緩解，輕度腫脹、灼熱，關節晨僵時間明顯減少，原法守治，前方稍作加減，去續斷、骨碎補、大葉千斤拔，加黃花倒水蓮 20 g、白術15 g、忍冬藤 20 g，繼囑患者服用7劑，并囑其按時復診。

三診(2020年12月26日) : 藥后上述關節疼痛較前明顯緩解，活動時仍稍有疼痛，靜止時無疼痛，無腫脹、灼熱。改白術為白芍10 g，加伸筋草15 g,山藥15 g，追投7劑，煎服法如常。藥用: 牛大力20 g，黃花倒水蓮20 g，白芍10 g，伸筋草15 g，忍冬藤20 g，狗脊20 g，桑寄生15 g，腫節風20 g，海風藤15 g，青風藤20 g，雞血藤15 g，山藥15 g，炙甘草6 g。后續患者再復診訴關節已無疼痛，睡眠狀態恢復正常。繼予壯藥鞏固兩月余，疼痛未再作。

按語: 《圣濟總錄》云:“歷節風，由氣血衰弱，為風寒所侵。”患者為老年女性，常年勞作，因勞致虛，再感風寒濕毒，導致三道兩路受阻使三氣不能同步發為本病。氣血虧虛可見乏力明顯，氣血受阻“不通則痛”，故見關節腫痛。雙手手指關節腫脹、晨起膠著僵硬感，觀其舌脈乃陰證之征。方中牛大力、大葉千斤拔均為平性，味甘之品，以補氣、強筋骨、活血為主；狗脊、桑寄生性苦味甜，具有祛風除濕、強腰膝、通龍路之效，上述四藥合為主藥，以達補腎壯骨、祛風除濕之效。腫節風、海風藤、青風藤祛風毒，散瘀血止痛，通龍路；雞血藤性溫，味苦，微甘，養血舒筋；四者共為幫藥。續斷、骨碎補益筋骨，通經絡為帶藥，炙甘草調和藥性。二診患者關節疼痛腫脹緩解，可去續斷、骨碎補、大葉千斤拔，再酌加黃花倒水蓮、白術加強補益氣血、固護脾胃，忍冬藤擅長清熱毒，又能祛風通絡；三診患者雙膝關節活動時仍有疼痛，予改白術為白芍，加伸筋草取其舒筋活絡之效，加山藥補益肺補腎三氣。另壯醫藥物竹罐療法對關節類疾病可直達病所，具有消腫止痛、加快血液循環、促進炎性產物代謝的作用。

4 小結

類風濕關節炎起病緩、病程長，疾病后期發生的骨質破壞、關節畸形等癥狀可嚴重影響患者的工作生活。李鳳珍教授治療風濕類疾病善用藤類藥，認為藤類藥物正如《本草便讀》所言:“凡藤類之屬，皆可通經入絡。”另外壯藥具有“以風治風”的特點，凡帶“風”字的草藥均可選用，故方中常用腫節風、青風藤、海風藤等壯藥。李鳳珍教授基于壯醫治則，臨床上廣泛使用內服外治的方法治療類風濕關節炎收獲良效，以期更多同道能夠了解壯醫的治病經驗。