菱形阻滯聯合腔內臭氧注射和運動康復治療膝關節骨性關節炎的療效分析

嚴婭嵐，江雪，周穎，李曼，向芮，張蘭

（四川省骨科醫院，四川 成都610041）

膝關節骨性關節炎是一種由膝關節退行性病變而導致的膝關節軟骨破壞或變性，常以膝關節僵直、腫脹、疼痛及活動受限為主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量[1]。隨著人口老齡化的加劇，膝關節骨性關節炎發病率逐年上升，已經引起眾多學者的關注[2]。目前對于膝關節骨性關節炎的治療主要包括一般治療、運動康復治療、口服藥物治療、腔內注射藥物治療和手術治療，但受藥物副作用、手術帶來的創傷和患者依從性的影響，療效均不理想[3-4]。菱形阻滯技術是通過對膝關節局部神經進行阻滯，起到鎮痛、緩解癥狀及促進功能恢復的作用。隨著疼痛醫學的發展，越來越多的研究證實菱形阻滯技術對治療膝關節骨性關節炎具有獨特優勢[5-6]。基于此，本研究前瞻性聯合菱形阻滯和腔內臭氧注射、運動康復治療膝關節骨性關節炎，并進行了近、遠期隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2018年7月于四川省骨科醫院收治的膝關節骨性關節炎患者100 例作為研究對象。患者年齡44～76 歲，平均（57.60±7.28）歲。納入標準：①符合美國風濕病學會制定的膝關節骨性關節炎診斷標準[7]；②Kellgren-Lawrecne 分級Ⅱ～Ⅳ級[8]；③患者年齡≥18 歲。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能異常者；②存在急性外傷、急性滑膜炎、代謝性骨病、神經源性關節病、膝關節腫瘤、膝關節結核、化膿性膝關節炎等疾病者；③存在膝關節周圍感染、凝血功能異常、利多卡因過敏等不適宜進行菱形阻滯者；④既往接受過菱形阻滯、腔內臭氧注射或運動康復治療，及其他不適宜納入研究者；⑤依從性差，未按規定接受治療者；⑥治療期間出現嚴重不良反應者；⑦自愿退出研究者或失訪者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各50 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

對照組患者采用腔內臭氧注射和運動康復進行治療。腔內臭氧注射：囑患者仰臥位，屈膝70～90°，以2%利多卡因（鹽酸利多卡因注射液，山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147）進行局部麻醉，取膝下內外側入路進針，如遇關節積液，先抽取關節積液，待關節積液完全抽盡后，向膝關節腔注入10 μg/ml 的醫用臭氧10 ml。注射完畢后，囑患者輕輕做屈伸膝關節活動，1次/周，共6 周。運動康復：患者完成腔內臭氧注射治療15 min 后即可進行運動康復治療。囑患者取坐位，對髕股關節、股脛關節及近端脛腓關節進行牽引，每個牽引動作20 s，重復5～10 次；牽引完成后進行肌力訓練，包括屈伸踝關節、膝伸展和直腿抬高，每種訓練重復10～15 次，3 次/d，5 次/周，長期堅持[9]。

觀察組患者在此基礎上采用菱形阻滯進行治療：囑患者仰臥位，膝關節處消毒鋪巾，選擇髕骨上緣中點近側5 cm 為進針點，向膝關節內側間隙中點穿刺，一邊退針一邊注射0.5%利多卡因5～7 ml；隨后向膝關節外側間隙中點穿刺，以同樣方法注射0.5%利多卡因5～7 ml；再以髕骨尖遠側3 cm 為進針點，向膝關節內側間隙中點穿刺，以同樣方法注射0.5%利多卡因5～7 ml；隨后向膝關節外側間隙中點穿刺，以同樣方法注射0.5%利多卡因5～7 ml，利多卡因總量≤20 ml。最終形成菱形阻滯區域，膝關節在菱形中心點。阻滯完成后，以無菌敷料覆蓋穿刺點，1 次/周，共6 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 數字評價量表（NRS）采用NRS 量表分別于治療前和治療6 周后對患者進行評分。該量表是基于視覺模擬量表發展而來，主要用于患者無法抽象理解的疼痛程度的評價。患者根據對疼痛的自身感受，以數字表示疼痛程度，0 為無痛，10 為劇痛，NRS 評分越高表示患者疼痛程度越強[10]。

1.3.2 西安大略省和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）采用WOMAC 量表分別于治療前和治療6 周后對患者進行評分。WOMAC 量表是目前評價膝關節骨性關節炎嚴重程度應用最廣泛的指標之一。該量表包含疼痛程度、關節僵硬程度和關節功能，共3 個維度，24 個條目，每個條目采用李克特5 級評分法，量表總分0～96 分，分數越高表示患者膝關節骨性關節炎程度越嚴重[11]。

1.3.3 國際膝部文件委員會（IKDC）膝部功能主觀評估表采用IKDC 膝部功能主觀評估表分別于治療前和治療12 個月后對患者進行評分。該評估表能全面評價膝關節骨性關節炎患者主觀癥狀和客觀體征，目前常用于膝關節骨性關節炎患者療效的遠期隨訪評價。IKDC 膝部功能主觀評估表包含膝關節評估和韌帶檢查2 個維度，共計18 個條目，量表得分越高表示患者主觀癥狀和客觀體征改善越明顯[12]。

1.3.4 奎森功能演算指數（Lequesne）評分采用Lequesne 評分分別于治療前和治療12 個月后對患者進行評分。該評分主要用于遠期效果的評價，包含疼痛或不適、行走距離和活動能力，共計3 個維度，量表得分越高表示患者膝關節病變程度越嚴重[13]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t或配對t檢驗，計數資料以構成比表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n=50，±s）

組別對照組觀察組t 值年齡/歲58.44±6.93 57.18±7.08 0.899病程/年2.82±1.63 2.79±1.53 0.095體重/kg 63.81±4.52 61.97±5.66 1.796 P 值0.371 0.925 0.076

表2 兩組患者性別、分級、患膝比較 （n=50，例）

2.2 兩組治療前后NRS評分、WOMAC評分比較

兩組患者治療前NRS 評分、WOMAC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后NRS 評分、WOMAC 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組低。觀察組患者治療前后的NRS 評分、WOMAC 評分比較，差異有統計學意義（t=8.845 和6.363，均P=0.000），治療后較治療前低。對照組患者治療前后的NRS 評分、WOMAC 評分比較，差異有統計學意義（t=5.753 和4.308，均P=0.000），治療后較治療前低。見表3。

表3 兩組患者治療前后NRS評分、WOMAC評分比較 （n=50，±s）

表3 兩組患者治療前后NRS評分、WOMAC評分比較 （n=50，±s）

組別NRS評分治療前治療后WOMAC評分治療前治療后觀察組2.21±0.97 0.94±0.30 44.68±9.35 33.82±7.63對照組2.13±1.01 1.24±0.42 46.52±9.77 38.55±8.70 t 值0.404 4.110 0.962 2.890 P 值0.687 0.000 0.338 0.005

2.3 兩組治療前后IKDC 膝部功能主觀評估表評分、Lequesne評分比較

兩組患者治療前IKDC 膝部功能主觀評估表評分、Lequesne 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后12 個月隨訪結束，觀察組失訪3 例，對照組失訪5 例。兩組患者治療后IKDC 膝部功能主觀評估表評分、Lequesne 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組IKDC 膝部功能主觀評估表評分較對照組高，Lequesne 評分較對照組低。觀察組患者治療前后的IKDC 膝部功能主觀評估表評分、Lequesne 評分比較，差異有統計學意義（t=4.099 和15.367，均P=0.000），治療后IKDC膝部功能主觀評估表評分較治療前高，Lequesne評分較治療前低。對照組患者治療前后的IKDC膝部功能主觀評估表評分、Lequesne 評分比較，差異有統計學意義（t=2.781 和12.335，P=0.007和0.000），治療后IKDC 膝部功能主觀評估表評分較治療前高，Lequesne 評分較治療前低。見表4。

表4 兩組患者治療前后IKDC膝部功能主觀評估表評分、Lequesne評分比較 （n=50，±s）

表4 兩組患者治療前后IKDC膝部功能主觀評估表評分、Lequesne評分比較 （n=50，±s）

組別IKDC膝部功能主觀評估表評分治療前治療后Lequesne評分治療前治療后觀察組61.38±10.78 69.92±9.37 7.61±1.43 3.62±1.06對照組60.70±9.85 66.03±8.26 7.73±1.52 4.28±1.10 t 值0.315 2.109 0.390 2.931 P 值0.753 0.038 0.697 0.004

3 討論

目前治療膝關節骨性關節炎方法眾多，但由于對其發病機制的研究結果尚未達成一致，其有效治療手段也尚在探索中。無論是何種治療方式，其基本原則均是減輕疼痛、保護關節軟骨或延緩關節軟骨退化、改善患者運動能力和生活質量[14]。由此可以看出，減輕疼痛處在治療原則中的首要位置。腔內注射臭氧是目前治療膝關節骨性關節炎的方法之一，具有創傷小、消炎效果好的特點，同時也具有輕度止痛的作用[15]。運動康復治療是通過肌肉規律運動，改善膝關節周圍血液循環，增加關節軟骨的營養供應，同時促進關節滑液分泌，起到潤滑關節、防止關節進一步僵硬及改善關節功能的作用[16]。目前已有研究證實，腔內注射臭氧聯合運動康復治療膝關節骨性關節炎具有一定的療效，但由于疼痛改善不顯著，患者進行運動康復治療時依從性較差，這就降低了綜合治療的療效。隨著疼痛醫學和神經阻滯技術的廣泛開展，菱形阻滯技術已逐漸應用于膝關節疾病的治療中。菱形阻滯將藥物直接注射到患處，通過阻斷脊神經感覺支的傳導，起到緩解肌肉緊張、擴張血管的效果，對減輕局部炎癥反應和改善血液循環具有積極的作用。膝關節骨性關節炎在緩解疼痛的基礎上，接受運動康復的依從性也會隨之提高，其療效也會得到改善[17]。本研究前瞻性將菱形阻滯聯合腔內臭氧注射和運動康復治療膝關節骨性關節炎，并取得了一定的成績。

NRS 評分是反映患者疼痛程度的指標，本研究選擇NRS 評分、WOMAC 評分作為近期療效評價指標。結果發現，兩組患者治療后NRS 評分、WOMAC 評分均低于治療前，觀察組患者NRS 評分、WOMAC 評分低于對照組。這一結果說明，菱形阻滯聯合腔內臭氧注射和運動康復治療膝關節骨性關節炎近期療效顯著。雖然腔內臭氧注射也具有一定的緩解疼痛作用，但菱形阻滯技術對于改善患者疼痛具有明顯的優勢。WOMAC 評分是評價關節炎嚴重程度的指標，本研究中觀察組患者在接受菱形阻滯治療后，進行運動康復時疼痛減輕，提高了運動康復的療效。由此可以看出，菱形阻滯聯合腔內臭氧注射和運動康復治療膝關節骨性關節炎在充分止痛的基礎上，彌補了腔內臭氧注射和運動康復治療的不足之處，因此，短期療效較好。

以往研究認為，膝關節骨性關節炎病情易反復，對其療效的觀察需充分考慮到遠期療效[18]。IKDC 膝部功能主觀評估表評分是反應患者的主觀癥狀和客觀體征，Lequesne 評分可反應患者膝關節病變程度，兩者均常用于評價遠期療效。本研究選擇IKDC 膝部功能主觀評估表評分、Lequesne 評分作為遠期療效的評價指標。結果顯示，兩組患者治療12 個月后的Lequesne 評分均低于治療前，IKDC 膝部功能主觀評估表評分均高于治療前，觀察組患者Lequesne 評分評分低于對照組，IKDC 膝部功能主觀評估表評分高于對照組。本研究結果說明，菱形阻滯聯合腔內臭氧注射和運動康復治療膝關節骨性關節炎遠期療效值得肯定。這可能是菱形阻滯具有止痛、改善血液循環的作用，從而阻斷了疼痛與炎癥反應的惡性循環，在堅持長期運動康復治療的基礎上，患者主觀癥狀、客觀體征和病情程度均得到緩解[19]。

綜上所述，菱形阻滯聯合腔內臭氧注射和運動康復治療膝關節骨性關節炎療效顯著，可在近期減輕患者疼痛，降低患者骨關節炎嚴重程度，且在改善患者遠期膝關節功能方面也具有一定的優勢。但同時也應看到，由于本研究納入樣本較少，有可能造成一定的結果偏倚。另外，本研究只對現象進行了觀察，且觀察指標均為問卷或量表，研究結果偏向于主觀，這也是本研究受限的地方。在今后的研究中，應擴大樣本量，增加客觀指標的觀察，以完善研究結果。