關節鏡下鋼絲引導縫合聯合微骨折術修復膝關節外側半月板后根部撕裂對膝關節本體感覺的影響

劉選澤，肖國慶，鐘喜紅，程勁

[成都醫學院第二附屬醫院（核工業四一六醫院），四川 成都610041]

半月板屬于膝關節的重要組成結構之一，具有穩定膝關節、分散負荷、吸收震蕩及調整壓力等諸多作用。確保半月板的正常解剖位置與形態能確保其各項生理功能得以正常發揮[1]。半月板損傷在臨床十分常見，若治療不及時，則可能發展為骨性關節炎。半月板后根部損傷屬于一種常見的半月板損傷類型，是指半月板后角骨性止點1 cm內出現的放射狀撕裂現象，或者后角止點已經完全斷裂[2]。一般情況下，退變性關節內側半月板后根部損傷發生率較高，而前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）損傷斷裂者外側半月板后根部損傷發生率更高[3]。膝關節外側半月板后根部撕裂對患者正常生活產生嚴重影響，為改善預后，本研究采用關節鏡下鋼絲引導縫合聯合微骨折術修復膝關節外側半月板后跟部撕裂，并探究其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年2月成都醫學院第二附屬醫院收治的膝關節外側半月板后根部撕裂患者118 例作為研究對象。根據手術方式分為觀察組60 例和對照組58 例。觀察組男性31 例，女性29 例；年齡16～46 歲，平均（23.69±3.68）歲；致傷原因：摔傷23 例，運動傷25 例，車禍傷12 例。對照組男性32 例，女性26 例；年齡15～48 歲，平均（24.02±3.64）歲；致傷原因：摔傷23 例，運動傷25 例，車禍傷10 例。納入標準：①患者知情同意；②病例資料完整；③膝關節外側間隙彈響、交鎖及疼痛；④外側半月板后根部撕脫。排除標準：①腫瘤；②感染；③同側骨畸形；④關節軟骨退行性變；⑤骨性關節炎；⑥合并同側脛骨或者股骨骨折；⑦中途退出。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組患者行腰麻聯合硬膜外麻醉，手術體位取平臥位，常規消毒患肢、鋪巾。患肢大腿根部上止血帶，采用籃鉗咬除外側半月板游離緣，碎屑采用刨刀清除，一邊修整一邊探查，保留損傷的半月板周緣5～6 mm。半月板撕裂部采用刨刀與半月板挫打磨，使其成為新鮮創面，促進愈合。對半月板縫合位置進行定位，并且在對應皮膚部位做出一個長度約2 mm 的手術切口，按照從外向內的順序將腰穿套管針（1.6 mm）刺入關節腔內，并將其穿出半月板縫合位置，對折一根直徑為0.5 mm 的鋼絲，將其穿入套管內，引導PDS 線進行垂直縫合，針距控制為5 mm，于關節囊外拉緊，打結固定，線尾剪斷。用探針探查縫合好的半月板，確保其處于穩固狀態。軟骨合并損傷者采用微骨折術治療，在軟骨缺損區按照先外周、后中央的順序用專用錐垂直打孔，確保每個孔周有多條微骨折線，最大程度縮小微骨折孔間的距離，孔深度控制在3～4 mm，以孔中滲血或者觀察到脂肪滴為準；完成打孔操作后，逐漸放出關節腔內灌洗液。骨折孔合格標準為微骨折孔有血滲出。如果觀察到骨折孔中無血液溢出，則加深骨折孔到5～7 mm，對關節腔進行反復沖洗，促使關節腔內殘留碎屑完全清除。

術后處理：術后采用膝關節伸直位支具制動2 周，同時加強踝泵練習與股四頭肌功能鍛煉，然后行膝關節被動訓練，術后4 周內主動屈膝度控制在90°內；術后6 周患肢可以帶支具進行部分負重，術后8 周時可以完全負重，術后3 個月時可將支具去除，同時囑患者術后6 個月內避免深蹲。

1.2.2 對照組患者關節腔內注射玻璃酸鈉（批準文號：國藥準字H10960136，山東博士倫福瑞迖制藥有限公司）20 mg，指導患者功能鍛煉，同時糾正不良生活習慣。

1.3 觀察指標

1.3.1 視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）治療前后，兩組疼痛程度采用VAS 評分進行評價，采用1 條長度約10 cm 的游動標尺，共10 個刻度：一端為0 分；另一端為10 分。0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛[4]。

1.3.2 膝關節功能評分治療前后，采用Lysholm膝關節功能評分與國際膝關節評分委員會（international knee documentation committee, IKDC）評分對兩組膝關節功能進行評價，評分越高，表示患者膝關節功能恢復情況越好[5]。

1.3.3 膝關節本體感覺測試差值兩組均接受1年隨訪，采用膝關節等速測試系統（北京歐培德科技有限公司）對患者雙側膝關節被動角度行重現實驗。指導患者佩戴耳塞與眼罩，將下肢充分暴露，固定好小腿遠端與髖部，設定一個合適的角度后，被動性地將患者膝關節調整至90°，通過儀器帶動，被動拉直膝關節，測試角度分別設置為15°、45°及75°；當達到相應角度時，保持15 s，讓患者對角度進行感知，并統計其與測試角度間的差值，各角度分別測試3 次，取平均值，測試差值越低，提示膝關節本體感覺越好[6]。

1.3.4 并發癥包括關節腫脹、關節感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較

兩組治療前VAS 評分比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后VAS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。兩組治療前后VAS 評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別差值n 治療前治療后對照組觀察組t 值P 值2.03±0.83 6.01±0.85 25.724 0.000 58 60 7.15±1.05 7.19±1.03 0.209 0.835 5.12±0.22①1.18±0.18①②106.634 0.000

2.2 兩組膝關節功能評分比較

兩組治療前Lysholm 膝關節功能評分、IKDC 評分比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后Lysholm 膝關節功能評分、IKDC 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。兩組治療前后Lysholm 膝關節功能評分、IKDC 評分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后Lysholm膝關節功能評分、IKDC評分比較 （±s）

表2 兩組治療前后Lysholm膝關節功能評分、IKDC評分比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別n Lysholm膝關節功能評分治療前差值IKDC評分治療前治療后治療后差值對照組58 39.63±3.15 72.15±2.28①32.52±0.87 41.03±2.25 71.12±3.18①30.09±0.93觀察組60 39.72±3.09 88.18±2.88①②48.46±0.21 41.09±2.19 89.98±3.88①②48.89±1.69 t 值0.157 33.449 137.846 0.147 28.824 74.507 P 值0.000 0.876 0.000 0.000 0.884 0.000

2.3 兩組膝關節本體感覺測試差值比較

兩組均接受1年隨訪，未出現失訪患者。兩組治療前15°、45°及75°時的膝關節本體感覺測試差值比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療1年后15°、45°及75°時的膝關節本體感覺測試差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組小于對照組。兩組治療前后15°、45°及75°時的膝關節本體感覺測試差值的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表3。

表3 兩組膝關節本體感覺測試差值比較 （±s）

表3 兩組膝關節本體感覺測試差值比較 （±s）

注：①與治療前比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別n 15°治療前治療1年后45°治療前75°治療前治療1年后治療1年后差值58差值對照組5.13±0.25 2.96±0.58①2.17±0.33 5.12±0.63 2.99±0.58①差值2.13±0.05 4.99±0.36 3.45±0.28①1.54±0.08觀察組60 5.18±0.22 2.12±0.15①②3.06±0.07 5.16±0.61 2.21±0.18①②2.95±0.43 5.02±0.32 2.62±0.19①②2.40±0.13 t 值1.154 10.851 20.424 0.350 9.935 14.427 0.479 18.899 43.103 P 值0.000 0.251 0.000 0.000 0.727 0.000 0.000 0.633 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組患者手術切口均完全愈合，無神經血管損傷、關節感染、關節腫脹等并發癥出現。兩組并發癥總發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=8.878，P=0.003），觀察組低于對照組。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

半月板具有十分重要的生物力學功能，屬于膝關節重要組成部分之一，不僅能有效保護關節軟骨，而且具有穩定關節、吸收震動等諸多作用[7]。半月板經典解剖包括后角、體部及前角三部分，內外側半月板分別覆蓋60%～80%內外側脛骨平臺關節面周緣，半月板根部撕脫促使半月板環形張力喪失，并向四周脫位，增加脛骨與股骨接觸應力，造成膝關節退行性變，最終與半月板切除具有高度相似的結果[8-9]。以往臨床因對半月板根部撕脫認識不全面，通常會將其與半月板前角、后角損傷混合在一起[10]。隨著磁共振技術的提高、運動醫學的發展，臨床學者對半月板根部力學機制的認識也不斷深入，外側半月板前根在外側髁間嵴前部附著，后根處于髁間嵴后部水平位置[11]。外側半月板根部損傷的原因包括急性損傷或者繼發性關節退行性變，急性損傷通常發生于有較強活動力的年輕患者身上，而退行性損傷則以老年患者多發。與外側半月板損傷相比，內側半月板損傷發生率更高，這可能是因為內側半月板具有相對較小的活動度，負重時需要承受更大載荷。但對于ACL 患者而言，伴發外側半月板后根部損傷患者多于內側半月板后根部損傷患者。LIND 等學者[12]認為，ACL 斷裂后，因脛骨前移，促使外側半月板出現被動性前移現象，增大半月板股骨韌帶張力，對半月板后角進行牽拉，最終導致外側半月板后根部撕裂。本研究中，外側半月板后根部損傷患者均在不同程度上合并ACL 損傷，這充分證明ACL 損傷與外側半月板后部損傷的軸移損傷機制相同。

以往臨床通常主張采用保守療法治療半月板后根部撕裂，但保守療法僅能改善膝關節評分，并不能阻止膝關節退變的疾病進展。半月板切除成形術雖然能在一定程度上修復半月板損傷，但是需要同時切除部分半月板，難以保證半月板的完整性。半月板切除成形術需要先用專業縫合器械行半月板縫合，縫合范圍具有局限性，醫療費用高。現階段隨著我國關節鏡技術水平提高，越來越多的外科醫生主張在關節鏡下手術修復半月板后根部撕裂。本研究顯示，觀察組治療后VAS評分低于對照組，而Lysholm 膝關節功能評分、IKDC 評分高于對照組，治療1年后15°、45°與75°時的膝關節本體感覺測試差值小于對照組，提示與保守療法相比，在關節鏡下鋼絲引導縫合聯合微骨折術治療膝關節外側半月板后根部撕裂的效果理想，有利于改善膝關節本體感覺。究其原因可能為：①在腰穿針套管輔助鋼絲引導下縫合固定半月板撕裂部位有利于縫合半月板全部區域，能最大程度地保留半月板，手術創傷小，手術操作簡單、方便，不需要采用專業縫合器械來縫合半月板；②對軟骨合并損傷者采用微骨折術在軟骨缺損硬化區打孔，能夠持續性誘導纖維軟骨生成，進而達到理想修復的效果；③該手術方式能延緩骨性關節炎的病理變化，緩解疼痛。雖然關節鏡下鋼絲引導縫合聯合微骨折術治療膝關節外側半月板后根部撕裂效果理想，但是為確保手術順利開展，需注意各項手術操作要做到精巧、細致，術中充分顯露膝關節外側室。本研究結果顯示，觀察組患者手術切口均完全愈合，無神經血管損傷、關節感染、關節腫脹等并發癥出現，提示關節鏡下鋼絲引導縫合聯合微骨折術的手術安全性高。本研究樣本量少，隨訪時間較短，今后需進一步擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，關節鏡下鋼絲引導縫合聯合微骨折術治療膝關節外側半月板后根部撕裂的效果理想，有利于改善膝關節本體感覺，值得臨床推廣應用。