曲馬多聯合地塞米松超前鎮痛用于下肢手術的臨床療效及對睡眠質量的影響

劉媛

(福建醫科大學附屬南平市第一醫院，南平，353000)

研究表明，下肢手術中進行超前鎮痛的臨床治療，能夠幫助患者提升睡眠質量，緩解疼痛[1]。本研究主要分析曲馬多聯合地塞米松應用到下肢手術超前鎮痛的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年3月福建醫科大學附屬南平市第一醫院收治的下肢手術患者60例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組中男14例，女16例；年齡19～65歲，平均年齡(43.7±3.6)歲。對照組中男17例，女13例；年齡21～65歲，平均年齡(43.5±3.7)歲。2組患者一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過患者知情同意。

1.2 納入標準 ASA Ⅰ～Ⅱ級，體質量在45～70 kg的下肢擇期手術患者。

1.3 排除標準 有高血壓病史、1型糖尿病、2型糖尿病病史、慢性疼痛史、手術外傷史、胃十二指腸潰瘍病史者；合并心、肺、腎等器官疾病及凝血功能異常者；服用過麻醉性鎮痛藥，或是對本研究所用藥物、激素過敏者及禁用患者；術前已存在睡眠障礙史者、長期服用安眠藥物者、有溝通障礙者以及精神疾病患者。

1.4 研究方法 2組患者進入手術室后常規連接心電監護儀，監測患者心率、無創血壓、經皮動脈血氧飽和度(Percutaneous Arterial Oxygen Saturation，SpO2)、心電圖，并于上肢建立靜脈輸液通路，注射乳酸林格液，維持機體的動態平衡。患者均實施腰硬聯合麻醉，取其右側臥位或左側臥位，并在L2～3或L3～4位置進行腰硬聯合穿刺，蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因3～4 mL。蛛網膜下腔注藥完成后置入硬膜外導管3 cm。蛛網膜下腔注藥后等待15 min后測試麻醉平面，若麻醉平面不足(即疼痛消失平面低于T10)，則硬膜外腔追加用藥。硬膜外腔的用藥一般為0.5%羅哌卡因。手術過程中進行鼻導管吸氧(氧氣流量為2 L/min)，并將SpO2控制在95%以上，麻醉平面不超過T8。術中控制患者血壓波動的幅度在術前基礎血壓值的±20%以內，若波動幅度超過此范圍，則按需適當給予血管活性藥物(多巴胺、烏拉地爾等)以維持血流動力學穩定。患者手術中不再使用其他輔助鎮痛鎮靜藥物。觀察組患者采用曲馬多聯合地塞米松進行治療，給藥劑量為：曲馬多3 mg/kg+地塞米松10 mg，給藥方式為靜脈緩慢推注；對照組患者采用同等容量的生理鹽水進行治療。2組患者給藥時機均為外科手術開始前15 min。2組患者手術后均靜脈自控止痛，鎮痛泵的配方設置為舒芬太尼100 μg，氟比洛芬酯300 mg，生理鹽水稀釋到100 mL。鎮痛泵一般在手術完成后啟動，控制背景劑量為2 mL/h，患者自控給藥0.5 mL，自控給藥時間間隔15 min。

1.5 觀察指標 術后進行隨訪，運用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，即在白紙上畫一條橫線，橫線有兩端，在橫線的其中一端上標記為0，表示無痛，在橫線的另一端上標記為10，表示劇痛，橫線兩端之間的部分表示不同程度的疼痛，患者可以根據主觀感受于橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，大于7分為重度疼痛。按照VAS的標準對患者進行術后6 h、術后24 h的疼痛感覺評分。并同時參考鎮痛泵自控按壓的次數，作為輔助評估標準，從而比較2組患者的鎮痛效果。運用阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)對患者術后24 h內的睡眠情況進行評價。該量表是評估失眠的重要工具，共8個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目0～3分，總分為各條目之和，患者的分值越高，睡眠障礙越大。<4分為無睡眠障礙，4～6分為輕微睡眠障礙，>6分為嚴重睡眠障礙。同時記錄患者在術后24 h內是否出現惡心嘔吐、眩暈、嗜睡等情況。

2 結果

2.1 2組患者疼痛度情況比較 觀察組患者術后第1天的疼痛評分小于對照組，且觀察組的PCIA自控按壓次數也小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者VAS評分以及鎮痛泵按壓次數的比較

2.2 2組患者睡眠障礙比較 觀察組患者睡眠效果>6分的有8例，對照組>6分的有16例，觀察組患者的睡眠障礙情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組患者不良反應比較 觀察組患者惡心嘔吐出現6例，對照組出現7例；觀察組眩暈出現5例，對照組出現3例；觀察組嗜睡0例，對照組出現0例。觀察組和對照組不良反應經比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

由于骨科手術具有創傷較大、患者術后痛感劇烈、局部炎癥較重等特點，術后的止痛效果往往不夠理想[2]。超前鎮痛是指患者在刺激性傷害作用發生前，就采取有關措施進行防范，從而避免中樞神經及外周組織的敏感化，對自身的疼痛性刺激起到良好的緩解及減輕效果。曲馬多是一種人工合成的弱阿片類中樞鎮痛藥物。曲馬多擁有特殊的雙重鎮痛機制，不僅能與阿片受體結合產生鎮痛的作用，還可以阻礙中樞神經系統對5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取從而達到鎮痛的目的。而且曲馬多不會對呼吸中樞產生抑制，意識抑制也比較輕[3]。地塞米松是糖皮質激素藥物，對于前列腺素等炎癥介質具有抑制生成的作用，與此同時，地塞米松還可以誘導血管緊張素轉化酶的產生，分解能造成血管舒張和致痛作用的緩激肽，從而產生抗炎鎮痛的作用[4]。曲馬多主要的不良反應是胃腸道反應(例如惡心嘔吐)，觀察組同時使用地塞米松，除了起到抗炎鎮痛的作用，還能起到降低術后惡心嘔吐發生率的作用。這是由于地塞米松能減少前列腺素的產生，同時降低中樞神經系統以及腸道內5-羥色胺的釋放[5]。除此之外，地塞米松的抗炎作用也可以減少嘔吐中樞的副交感神經沖動傳入，起到緩解惡心嘔吐的作用。地塞米松為長效腎上腺皮質激素，作用時間可達6～12 h，但是由于它起效比較緩慢，預防性用藥一般是在手術結束之前1 h或者麻醉誘導前靜脈注射[6]。本研究中，觀察組患者采用曲馬多聯合地塞米松的超前鎮痛治療方法，就是利用曲馬多的雙重鎮痛機制，尤其是其阻礙中樞神經系統對于5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取作用，從而有效降低中樞神經系統的興奮程度，避免手術中出現中樞致敏以及合用地塞米松后產生的抗炎鎮痛作用，能夠顯著減弱患者的術后疼痛感受，從而起到良好的超前鎮痛作用。減輕手術后疼痛能夠提高患者術后的舒適感，改善患者的睡眠質量，從而為患者呼吸功能以及腸道功能的恢復帶來正向影響，幫助患者加速疾病的轉歸，縮短康復進程。