昆明市脂肪肝患者中醫證候分布及癥狀規律研究*

洪 力 姚 政 杜 冰 劉國華 韋姍姍 楊 艷 張晨陽 王 維

1.云南中醫藥大學 (云南 昆明， 650500) 2.云南省高校中醫證候微觀辨證重點實驗室 3.云南省中醫藥學分子生物學重點實驗室 4.湖南中醫藥大學

脂肪肝(FLD)是一種以代謝障礙為特征的肝臟疾病。隨著經濟增長，FLD已經成為全世界最常見的肝病之一。流行病學調查顯示，截至2013年，中國FLD發病率約27%[1]。 全國多地學者都進行了該疾病的流行病學調查，而昆明市缺乏該疾病的調查和中醫證候分布相關研究報告。本研究通過橫斷面調查昆明市383例FLD患者的中醫證候、生化報告，對其證候分布、癥狀表現及實驗室指標進行總結分析，以期探討其分布規律。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究收集2016年10月至2018年10月在云南省中醫院、昆明市中醫院、云南中醫藥大學第一附屬醫院滇池體檢中心的FLD患者信息及實驗室檢查報告。

1.2 診斷標準 ①現代醫學診斷：依據中華醫學會肝病學分會非酒精性和酒精性脂肪肝病學組2010年修訂的脂肪肝診療指南中的標準[2]。②中醫證候診斷標準：依據2017年版《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見》[3]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18 歲；②符合脂肪肝診斷標準；③臨床資料完整者。排除標準：不符合納入標準者。

1.4 研究方法 采取問卷調查的形式，采集包括年齡、性別、民族、既往史相關基本信息。由臨床經驗豐富的醫師根據四診結果及《脂肪肝中醫證候調查表》信息判斷FLD患者證候類型，依據證候診斷標準分為肝郁脾虛證、痰濕內阻證、濕熱內蘊證、痰瘀互結證、肝腎不足證及其他證候。之后將所有納入的FLD患者的信息錄入，采用專人專錄，雙人審核，審核無誤后建立電子數據庫。

2 結果

2.1 FLD患者人口學特點 本次研究最終納入研究383例，年齡21～87歲，平均(51.01±12.27)歲；平均身高(166.07±7.0)cm；平均體重(70.6±9.2)kg；男性患者219例，占比57%，女性患者164例，占比43%；漢族338例，占88%，其他民族37例，占10%。

2.2 383例患者中醫證候分布 FLD患者單一證候中痰濕內阻證和肝郁脾虛證比例最高，痰濕內阻證>肝郁脾虛證>痰瘀互結證>肝腎不足證>濕熱內蘊證，其他證候類型包括脾腎陽虛證等類型。見表1。

表1 FLD患者證候分布情況

2.3 患者證候相關癥狀 調查問卷涉及18個FLD癥狀，本研究結果顯示其中16個為常見癥狀，分別是困倦乏力(86.4%)、口膩(64.2%)、便溏(47.8%)、口干口苦(41.0%)、頭暈(36.6%)、抑郁不舒(34.5%)、胸脅疼痛(32.4%)、脘腹痞滿(30.0%)、惡心欲嘔(26.6%)、自汗(22.2%)、腰膝酸軟(20.6%)、脘腹疼痛(19.8%)、便秘(14.4%)、瘀斑瘀點(11.2%)、小便黃(10.4%)。

2.4 5個證候的前5個癥狀出現頻率情況 見表2。總結歸納5個證候組前5個最常見癥狀，并描述其癥狀在本證候中的占比情況。困倦乏力和口膩納呆癥狀在每個證型的前5中均有出現，其中困倦乏力癥狀在4個證型里占比都超過90%，在痰瘀互結證型中占比也接近70%。其余癥狀在證型中占比分布不均，心情不舒是肝郁脾虛證候的重要表現，便溏是痰濕內阻證候的重要表現，濕熱內蘊證型大量出現口干口苦和小便黃的癥狀，脅肋疼痛可以作為痰瘀互結證候的判斷癥狀，肝腎不足證型主要有頭暈、腰膝酸軟和自汗盜汗的癥狀。

表2 5個證候的前5個相關癥狀出現頻率比較 (%)

2.5 FLD證候實驗室指標綜合影響因素 選取以下指標：①全血細胞計數；②肝功能生物化學指標；③血脂全套；④空腹血糖和糖化血紅蛋白；⑤尿酸。由于糖化血紅蛋白和尿酸缺失數據較多，故不納入本次統計范疇。

2.5.1 FLD患者血常規基線材料及證候實驗室指標影響因素篩選 與正常參考范圍對比，FLD患者RBC、Hb和PLT總體高于正常水平。同樣，FLD 5組證候之間在WBC、RBC、Hb、HCT和PCT方面具有統計學差異。FLD患者血常規的所有指標均值都高于對比值，提示可能存在血液流變學改變，部分血常規指標可以考慮納入診斷參考指標。見表3。

表3 FLD患者血常規基線水平及相關對比

2.5.2 FLD患者肝功能基線資料及證候實驗室指標影響因素篩選 與正常參考范圍對比，FLD患者血清ALB、GLO、A/G、ALP以及TBil總體皆高于正常水平。FLD 5種證候在血清蛋白、血清酶和TBil方面皆有統計學差異。肝功能的檢測數值除A/G和ALP外，其余均值均高于參考范圍的中間水平。見表4。

表4 FLD患者肝功能基線水平及相關對比

2.5.3 FLD患者血脂基線材料及證候實驗室指標影響因素篩選 與正常參考范圍對比，FLD患者TC、TG、載脂蛋白總體皆高于正常水平，但是FLD各個證候在TG、HDL-C和ApoB方面沒有統計學差異。見表5。

表5 FLD患者血脂基線水平及相關對比

2.5.4 FLD患者血糖基線資料及證候實驗室指標影響因素篩選 FLD患者的FBG均值為6.27 mmol/L，總體FBG平均值與正常水平存在差異，各證候之間也存在明顯差異。但是FPG與中醫證候之間的關系尚不確定，本研究的這一結果可能與地區及生活習慣差異有一定關聯。見表6。

表6 FLD患者FBG基線水平及相關對比

2.5.5 綜合指標和證候實驗室指標綜合分析 單一生化指標或常規實驗室指標并不能準確診斷FLD，由于生活習慣、發病原因、遺傳基因等的差異，造成FLD患者出現代謝異常的表象皆有不同。因此，我們考慮FLD患者的生化、常規等實驗室指標表象與“體質從化”的證候類型具有一定的相關性。

2.5.5.1 FLD患者實驗室指標的主成分提取 對納入研究的FLD 患者的證候組間有差異實驗室指標進行主成分分析后發現并沒有明顯差異，各個證候之間的實驗室指標差異并不顯著，見圖1。

圖1 FLD證候實驗室指標整體差異FLD證候組間實驗室指標的PCA分析，PC1和PC2表示主成分1和主成分2，分別代表的信息量是24.5%和15.4%；1、肝郁脾虛證；2、痰濕內阻證；3、濕熱內蘊證；4、痰瘀互結證；5、肝腎不足證

2.5.5.2 FLD患者ZJU指數與證候類型的相關性 ZJU指數=BMI(kg/m2)+FPG(mmol/L)+TG(mmol/L)+3× ALT/AST(如果是女性則+2)[4]。ZJU指數<32不容易出現FLD，>38容易出現FLD。見圖2。

圖2 FLD證候ZJU指數涉及的實驗室指標整體差異ZJU指數涉及到的實驗室指標PCA分析，PC1和PC2表示主成分1和主成分2，分別代表的信息量是42.7%和36.5%；1、肝郁脾虛證；2、痰濕內阻證、3：濕熱內蘊證、4：痰瘀互結證、5：肝腎不足證

所有患者的ZJU指數只有12例<32，占總人數的3.1%，表明該指數有識別FLD患者的功能。各證候的均數都在35以上。該指數大小并沒有反映病情輕重程度，但從本次調查來看，病情發展程度較輕的肝郁脾虛證候的數值均數相對較低，病情發展程度相對較重的痰濕內阻、濕熱內蘊和痰瘀互結證候數值均數相對較高，從一定程度上來說，該指數的大小在一定程度上反映了病情的發展程度。因為其他證候數值波動范圍偏大，故不納入統計范圍。采用方差分析中的SNK-q檢驗進行兩兩比較，結果顯示肝郁脾虛、肝腎不足證候與其他證候之間存在差異，而痰濕內阻、濕熱內蘊、痰瘀互結之間并沒有差異。見表7。對ZJU指數中涉及到的指標單獨提取出來做主成分分析，發現分離趨勢也不明顯。

表7 FLD患者各證候ZJU指數對比

3 討論

本次調查顯示在383例患者中，中醫證候占比最多的是痰濕內阻和肝郁脾虛證。中醫認為脾胃五行屬土，主運化水濕，脾虛為痰濕產生的內在原因，《素問》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，水氣四布，脾胃氣虛，則水濕停聚，聚濕生痰。”癥狀中困倦乏力和口膩納呆出現比例較高，肌肉和四肢是脾的外在表征，脾氣健運，營氣化源充足，脾氣不能升清，胃氣不能降濁，因而出現困倦乏力的癥狀。云南地區飲食油膩辛辣，過食肥甘厚膩，容易造成脾虛無力運化飲食，進而出現口膩納呆的癥狀。這2個癥狀是脾虛的重要表現。根據以上分析，我們認為昆明市FLD患者的中醫病因主要是脾虛，與現代中醫對FLD病因的認識一致[5,6]。

FLD一般表現為脂質代謝異常及胰島素抵抗，因此血脂、血糖異常為FLD患者常見實驗室指標。本次調查結果與大多數調查結果相似[7-9]。

ZJU指數是來源于大量中國人群，用于預測非酒精性脂肪肝的一個客觀指標。ZJU指數比單一生化數據更具有綜合性，同時還能預測患FLD的可能性，與中醫的整體辨證思想有一定類似性。在本次分析中，中醫證候中的肝郁脾虛證和肝腎不足證均與其他證候的ZJU指數差異顯著；而痰濕內阻證、濕熱內阻證、痰瘀互結證雖然與其他證候存在差異，但三者之間差異并不顯著。本次調查分析結果說明ZJU指數在證候之間是有差異的，可以作為某些中醫證候區分指標，但具體數值還有待考量。如果進一步擴大樣本量進行計算驗證，對公式進行修正，或者增加某些指標進行輔助，ZJU指數未來是可以作為中醫證候診斷客觀化的參考指數。

治療昆明市FLD患者應以健脾為主，遵從“因地制宜，因人制宜”的原則。發展ZJU指數對中醫FLD證候的辨別指導有著重大意義。團隊后期希望通過實驗推算出更確切的數值來判斷FLD的中醫證候，為FLD中醫證候客觀化提供數據基礎。