內界膜剝除預防孔源性視網膜脫離術后黃斑前膜形成的有效性和安全性分析

付燕 楊娜 耿任飛 李麗英 張月玲 顧朝輝

黃斑前膜(epiretinal membrane, ERM)形成是孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)術后較常見并發癥之一[1]，ERM形成可引起視力下降、視物變形，是患者術后視覺功能恢復不理想的常見原因[2]。玻璃體切割聯合內界膜(internal limiting membrane, ILM)剝除可有效降低ERM的復發率[3]，是目前治療ERM的主要手段。近年來，已有關于玻璃體切割治療RRD術中聯合ILM剝除預防ERM形成的報道[4,5]，然而，有關RRD術中聯合ILM剝除的安全性，特別是ILM剝除對視網膜形態和視力預后的影響研究尚少。本研究擬探討RRD行玻璃體切割術聯合ILM剝除對預防術后ERM形成的有效性和對視網膜形態和視力預后的影響。為RDD患者術中是否需行ILM剝除提供參考。現將結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2018年6月在保定市第一中心醫院接受玻璃體切割手術成功復位的RRD患者114例(114只眼)。病例納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)初次發病；(3)隨訪時間大于12個月。病例排除標準：(1)既往眼部外傷及葡萄膜炎病史；(2)合并其他眼底病變，如黃斑裂孔、老年性黃斑變性、黃斑前膜、視網膜血管性疾病(糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等)、玻璃體積血等；(3)既往玻璃體視網膜手術史；(4)有視網膜激光光凝及冷凝手術史者；(5)增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)≥C級。所有手術均由兩位經驗豐富的玻璃體視網膜手術醫師完成，所有操作均遵循同一標準手術程序，患者獲充分知情并于術前簽署知情同意書。

二、方法

1. 隨訪及評價指標：所有患者于術前及玻璃體切割術后1、3、6、12個月進行復查，至末次隨訪。患眼均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)。BCVA的測定采用小數記錄法，再轉化為最小分辨角的對數表達法 (logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)進行統計學分析。BCVA為指數的logMAR視力記為2.0，手動記為3.0。采用裂隙燈顯微鏡觀察眼前節炎癥反應；采用間接檢眼鏡和彩色眼底照相觀察視網膜復位情況；采用OCT(Zeiss Cirrus OCT 5000)檢查評估ERM是否形成及黃斑區微結構的變化。按照患者術中是否行ILM剝除將患者分為ILM剝除組和無ILM剝除組。

2. 手術方法：采用23G或25G標準三切口經睫狀體平坦部玻璃體切割術，術中切除玻璃體，未發生玻璃體后脫離者曲安奈德染色輔助下后脫離，對裂孔及變性區行視網膜激光光凝，氣液交換，玻璃體腔填充硅油，術后3～5個月視網膜成功復位者行硅油取出術，對硅油乳化者行數次氣液交換，晶狀體混濁明顯者行超聲乳化和人工晶狀體植入聯合硅油取出術。ILM剝除時，向眼內注入5 mg/ml濃度的吲哚菁綠(ICG)染0.1 ml，染色1 min，用眼內鑷完成后極部的ILM剝離。

3. OCT檢查方法：采用德國Carl Zeiss公司生產的Zeiss Cirrus OCT 5000，由同一醫師操作完成。患眼充分散瞳后坐于掃描儀前，行黃斑區輻射線掃描，掃描長度設定為6 mm，將選定的典型圖像儲存于計算機，定期追蹤觀察的病例采用重復掃描法，和前一次掃描條件，包括部位、掃描長度、角度完全相同。術前記錄視網膜脫離是否累及黃斑，術后記錄是否存在ERM，黃斑區微結構的改變包括中央視網膜厚度(central retinal thickness, CRT)、橢圓體帶(ellipsoid zone, EZ)和外界膜(external limiting membrane, ELM)連續性，是否存在黃斑水腫及視網膜下液(subretinal fluid，SRF)。

三、 統計學方法

結 果

一、一般情況

共納入114例(114只眼)，男性61例(61只眼)，女性53例(53只眼)。年齡18～74歲，平均年齡(46.5±9.2)歲。視網膜脫離到手術時間(10.1±6.7)d。手術后平均隨訪時間(14.4±6.3)個月，首次視網膜復位成功率為100%。ILM剝除組49例(49只眼)，無ILM剝除組65例(65只眼)。ILM剝除組和無ILM剝除組基線比較見表1。兩組在性別、年齡、眼別、晶狀體狀態、視網膜脫離時間、脫離象限、裂孔數量、術前視力、術前眼壓、視網膜脫離是否累及黃斑、是否聯合超乳等方面，差異均無統計學意義。

表1 兩組患者一般情況比較

二、兩組ERM形成率比較

術后1個月，114只眼中3只眼形成ERM，占2.6%，術后3個月，ERM形成者16只眼，占14.0%，手術后6個月，ERM形成者18只眼，占15.8%，手術后12個月，ERM形成者19只眼，占16.7%。手術后ERM形成平均時間(5.7±4.1)個月。94.7% ERM形成者發生于術后6個月內。術后1個月，兩組間ERM形成率差異無統計學意義(P=0.258)，術后3、6、12個月，組間ERM形成率差異有統計學意義(均P< 0.05)。ILM剝除組和無ILM剝除組ERM形成率比較見表2。形成ERM的19只眼中，5只眼因視物變形、logMAR BCVA低于0.5行ERM剝除術，其中3只眼于硅油取出術中聯合ERM剝除。

表2 兩組間黃斑前膜形成率比較

三、兩組BCVA和黃斑微結構改變

兩組患者手術前后不同時間點BCVA總體比較差異有統計學意義(F時間=52.935，P<0.001)，兩兩比較結果顯示：患者術后1、3、6、12個月BCVA與術前比較差異有統計學意義，兩組間BCVA比較差異無統計學意義(F組別=0.472，P=0.534)，時間與組別之間無交互作用(F交互=0.243，P=0.716)(表見3)。ERM形成和未發生ERM者LogMAR BCVA分別為0.59±0.31、0.31±0.28，差異有統計學意義(t=-2.341，P<0.05。比較ILM剝除組和無ILM剝除組黃斑區微結構的改變，兩組間CRT、EZ、ELM連續性、黃斑水腫和SRF發生率比較，差異均無統計學意義(見表4)。

表3 兩組間不同時間點BCVA比較

表4 兩組間黃斑微結構比較

討 論

ILM位于視網膜內表面，主要由 Müller 細胞的基底膜組成，ILM剝除術應用于多種玻璃體視網膜疾病中，包括黃斑裂孔、ERM、視網膜劈裂等[6]。ILM剝除術可降低ERM的復發率在多種研究中得到了認可。RRD術后ERM的形成是由視網膜色素上皮細胞經視網膜裂孔擴散至視網膜內表面增殖形成的[7]，剝除ILM可去除視網膜內表面的遷移細胞。近年來有研究結果顯示，預防性ILM剝除可降低RRD術后ERM的發生率[5,8]。為了明確ILM剝除是否能降低RRD術后ERM的發生，我們將患者分為ILM剝除組和無ILM剝除組，比較兩組間ERM發生率，結果表明，ILM剝除組ERM發生率明顯降低，差異有統計學意義，表明ILM剝除可降低RRD術后ERM的發生。我們的研究同Aras 等[8]研究結果一致。另外，我們發現，RRD術后94.7% 的ERM均發生于術后6個月內。Nam等[1]的研究結果發現，85.7%的ERM發生與RD術后3個月內，與我們的研究結果類似。

ILM剝除對RRD術后視功能和視網膜結構的影響目前并不明確。Forlini等[9]等對單純玻璃體切除和聯合ILM剝除的研究顯示，ILM剝除不僅能降低RRD患者術后ERM的發生率，還能使患者獲得更好的視力，中央視網膜厚度也較單純玻璃體切除患者的低。Eissa等[10]研究發現，ILM剝除組較無ILM剝除組視力降低，視網膜敏感度亦下降。而我們的研究發現，ERM形成患者視力較未形成ERM者明顯降低。而對ILM剝除和無ILM剝除組的視力比較發現，不同觀察點兩組的術后視力差別無統計學意義。黃斑區微結構的異常包括視網膜厚度、黃斑水腫、EZ和ELM完整性、SRF均無明顯差異。造成這種差異的原因可能與下列因素有關：(1)診斷標準和手術標準：我們的研究中以OCT觀察到視網膜內表面高反射帶作為ERM診斷標準，即使患者眼底鏡檢查無明顯ERM，無明確視力下降和視物變形。只有當患者視力logMAR BCVA低于0.5或主訴有明顯視物變形，可考慮二次手術行ERM剝除術。文獻中部分以眼底鏡檢查和OCT結合明確ERM診斷，logMAR BCVA低于0.3作為ERM剝除手術標準。(2).納入和排除標準：Forlini等研究中包括部分PVR C級和玻璃體積血的病人。PVR和玻璃體積血均是RRD術后發生ERM的危險因素[11,12]。另外，我們的研究同時納入累及黃斑和未累及黃斑的病人，Eissa等的研究中僅包含累及黃斑的RRD。(3)患者術后視力受多種因素的影響。眾所周知，吲哚菁綠染色對視網膜具有毒性作用[13]。基于吲哚菁綠良好的親和作用，我們的研究中，絕大多數ILM剝除均應用吲哚菁綠染色輔助剝除，吲哚菁綠對視網膜的毒性作用對視功能的影響不能排除，Akiyama 等[14]對ILM剝除預防ERM的研究中，為了排除吲哚菁綠對結果的影響，應用曲安奈德或者不應用任何輔助藥物剝除ILM，結果表明ILM剝除并不影響患者的最終視力。另外，硅油填充和不同程度白內障引起的視功能的損害均無法排除。

ILM剝除的安全性目前尚存在爭議。多項研究表明，內界膜剝除可影響視網膜的結構和功能，可出現視網膜出血、視網膜神經纖維層缺損、內視網膜小凹，影響視網膜和脈絡膜的血流[15-17]。視網膜結構的改變可引起功能的改變，研究表明，內界膜剝除可引起旁中心暗點、視網膜敏感度下降和視野缺損，可改變視網膜電活動[18-20]。基于內界膜的生理功能和內界膜剝除對視網膜功能可能的影響，預防性內界膜剝除是否應常規應用于RRD復位手術中，仍需要大量的研究來證實。由于我們的研究為回顧性研究，且時間較短，ILM剝除是否對RRD術后視網膜形態和功能存在影響，還需要全視野視網膜電圖、多焦視網膜電圖等進一步加以證實。預防性ILM剝除是否應常規應用于RRD復位手術中，仍需要大量前瞻性研究分析討論。

綜上所述，RRD患者玻切術中預防性ILM剝除可有效預防RRD復位術后ERM形成。ILM剝除對患者視力預后及黃斑微結構的改變無明確影響。