漸進康復運動訓練聯(lián)合營養(yǎng)支持對直腸癌保肛術后患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響

薛更寅

（江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東江門 529000）

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，保肛術是其主要治療手段，但術后易出現(xiàn)便秘、肛門失禁等腸道功能障礙，影響患者營養(yǎng)吸收，因此臨床對于該疾病除常規(guī)治療外，亦會輔以相應的干預措施以改善胃腸功能[1]。目前臨床早期常進行漸進康復運動訓練，通過腹式呼吸、抬臀運動以及下肢運動等康復訓練，加速腸道蠕動，促進胃腸功能恢復，但該訓練以運動康復為主，在機體能量消耗后，僅予以常規(guī)飲食，導致患者營養(yǎng)物質吸收不足，影響其免疫功能，不符合個體化營養(yǎng)需求，干預效果不盡人意[2]。營養(yǎng)支持是針對患者營養(yǎng)不良、免疫功能低下等問題進行系統(tǒng)性干預，可能對免疫功能具有更好的改善作用。 基于此， 該文將該院2020年2—12月收治的61 例直腸癌保肛術后患者作為研究對象，探討漸進康復運動訓練聯(lián)合營養(yǎng)支持治療的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的61 例直腸癌保肛術后患者作為研究對象。 納入標準：（1）符合直腸癌的診斷標準[3]；（2）NRS2002 評分≥3分；（3） 近期未參與其他康復訓練研究。 排除標準：（1）伴有腸穿孔、腸梗阻等消化系統(tǒng)疾病者；（2）伴有心、肝、腎等嚴重器質性病變者；（3）伴有嚴重精神障礙性疾病者；（4）失訪者。該研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字表法分為對照組30 例和觀察組31 例。對照組男16 例，女14 例；年齡35～70 歲，平均年齡（57.24±10.13）歲；腫瘤下緣距肛門口7.2～10.4 cm，平均（8.33±0.27）cm；腫瘤分期：Ⅱ級14 例，Ⅲ級16 例。 觀察組男15 例，女16 例；年齡37～72 歲，平均年齡（56.37±9.68）歲；腫瘤下緣距肛門口7.1～10.2 cm，平均（8.01±0.32）cm；腫瘤分期：Ⅱ級17 例，Ⅲ級14 例。上述資料兩組患者對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用飲食、藥物以及健康知識宣教等常規(guī)干預。

對照組采用漸進康復運動訓練。 （1）成立漸進康復運動訓練小組。 成立以護士為主導的團隊教育小組。 由該科主任和護士長擔任小組長，選取該科6 名護師及以上職稱的責任護士和3 名主治醫(yī)生及以上職稱的專科醫(yī)生為小組成員。所有小組成員均接受專業(yè)知識培訓且合格后方可實施方案。（2）訓練內容：術后6～12 h 指導患者咀嚼無糖口香糖，每次15 min，每日4 次；12～24 h 后指導患者取仰臥位進行腹式呼吸訓練，用鼻緩慢深吸氣，使氣流將腹部頂起，然后緩慢用口呼氣使腹部肌肉收縮，每分鐘5～6 次，每次5～10 min，每日3 次；以臍部為中心，力度由輕到重進行順時針腹部按摩，每次10 min，每天3 次；進行抬臀運動雙腳踩在病床上，腳掌與肩同寬平貼床面，雙臂緊壓在床上，臀部發(fā)力抬高挺腰，停留6 s 再放下，每次5～10 min，每日3 次。 （3）常規(guī)腸外飲食：術后第1～3天根據(jù)患者體重、病理狀態(tài)補充相應蛋白質、脂肪、微量元素以及水溶性維生素，并經胃管緩慢注入5%和10%葡萄糖250 mL； 第4～5 天予以湯類溫半流質飲食，并輸注5%和10%葡萄糖300 mL；第6～7 天少量多次進食軟食， 并輸注5%和10%葡萄糖500 mL，后根據(jù)病情逐步過渡至普食。

觀察組在對照組基礎上采用營養(yǎng)支持，術后行胃腸減壓，待生命體征穩(wěn)定后進行腸內外營養(yǎng)支持。（1）腸內營養(yǎng)： 術后1 d 經胃管緩慢注入500 mL 腸內營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫) 有限公司，國藥準字H20030012，規(guī)格0.75 kcaL×500 mL]，每次30 mL，每小時1 次；第2 天注入1000 mL 混懸液，每小時60 mL；第3 天注入1500 mL，每小時120 mL。（2）腸外營養(yǎng)：第1 天進行葡萄糖靜脈輸注； 第2～3 天輸注20%脂肪乳注射液(C14～24)[輔仁藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H22021693，規(guī)格：250:25 g (大豆油):3 g (卵磷脂)]500 mL 以及復方氨基酸注射液 (18AA)[辰欣藥業(yè)股份有限公司， 國藥準字H20054764， 規(guī)格：250 mL :12.5 g (總氨基酸)]500～750 mL，連續(xù)輸注16～24 h，首次排氣后，根據(jù)患者病情酌情增減營養(yǎng)液輸注量。

兩組患者均持續(xù)干預2 個月。

1.3 觀察指標和評價標準

（1）胃腸功能：干預期間觀察并記錄患者首次肛門排氣時間、排便時間以及進食時間。

（2）營養(yǎng)指標：干預前后，抽取患者晨起空腹靜脈血2 mL，采用自動生化分析儀（北京普朗新，型號：PUS-2018，京械注準20172401020）以單向瓊脂擴散法測量血清總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）以及轉鐵蛋白（transferrin，TRF）水平。

（3）免疫功能：干預前后，抽取患者空腹靜脈血2 mL， 采用自動生化分析儀以比濁法測定免疫球蛋白M （immunoglobulin M，IgM） 以及免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）水平。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：干預期間記錄患者吻合口瘺、感染性腹瀉以及切口感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃腸功能對比

干預后，觀察組首次肛門排氣時間、排便時間、進食時間均短于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 胃腸功能對比[（±s），h]

表1 胃腸功能對比[（±s），h]

觀察組（n=31）對照組（n=30）t 值P 值組別43.13±10.7153.79±12.453.5800.001肛門排氣時間67.51±17.4988.32±18.144.5590.00081.31±20.64103.12±21.674.0230.000排便時間 進食時間

2.2 營養(yǎng)指標對比

干預前， 兩組的血清TP、ALB、PAB 以及TRF 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的上述指標水平均高于干預前， 且觀察組的血清TP、ALB、PAB 以及TRF 水平均高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 營養(yǎng)指標對比（±s）

表2 營養(yǎng)指標對比（±s）

注：與同組干預前比較，P＜0.05

觀察組（n=31）對照組（n=30）t 值P 值組別61.94±5.2961.78±5.250.1190.90669.78±6.61*64.87±6.59*2.9050.00533.21±3.2933.34±3.250.1550.87737.42±4.24*34.41±3.87*2.8980.005199.78±32.15201.26±32.060.1800.858288.95±43.32*235.61±36.74*5.1920.0001.63±0.141.65±0.190.4670.6432.15±0.31*1.76±0.22*5.6810.000 TP（g/L）干預前 干預后ALB（g/L）干預前 干預后PAB（mg/L）干預前 干預后TRF（g/L）干預前 干預后*

2.3 免疫功能對比

干預前，兩組的IgM、IgG 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的上述指標水平均高于干預前，且觀察組的IgM、IgG 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 免疫功能對比[（±s），g/L]

表3 免疫功能對比[（±s），g/L]

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

觀察組（n=31）對照組（n=30）t 值P 值組別1.21±0.321.23±0.310.2480.8051.55±0.46*1.31±0.43*2.1060.04010.46±2.1210.44±2.090.0370.97113.63±1.98*11.24±1.72*5.0380.000 IgM干預前 干預后IgG干預前 干預后

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對比

干預期間觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.91%，低于對照組的36.66%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

直腸癌保肛術可確保腫瘤徹底清除，避免結腸造口，但該手術常因患者身體機能差等問題，伴有不同程度的營養(yǎng)不良，導致免疫功能降低，影響患者預后[4]。杜振雙等人[5]研究提示，及時有效的康復訓練可改善保肛術患者的預后，漸進康復運動訓練是臨床常用的干預方法，通過腹部按摩和適當鍛煉刺激神經功能興奮，加速腸道蠕動，恢復腸道功能，但漸進康復運動以常規(guī)飲食為主，運動消耗機體能量后無針對性營養(yǎng)攝入，不利于患者康復[6]。營養(yǎng)支持以腸內外營養(yǎng)為主要方式向患者體內輸注營養(yǎng)物質，刺激腸道恢復，可彌補漸進康復運動訓練的不足。

TP、ALB、PAB 及TRF 可用于維持機體營養(yǎng)與滲透壓，是監(jiān)測機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，營養(yǎng)不良時上述指標呈下降狀態(tài)[7]。 該研究中觀察組首次肛門排氣時間、排便時間及進食時間均短于對照組，觀察組的血清TP、ALB、PAB 及TRF 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明漸進康復運動訓練聯(lián)合營養(yǎng)支持能夠通過促進患者胃腸功能恢復，改善患者的營養(yǎng)狀況。 原因可能是，首先漸進康復運動訓練通過咀嚼口香糖刺激消化系統(tǒng)分泌消化液，增加胃腸蠕動，改善胃腸功能，同時術后予以少量飲水，減少機體電解質紊亂； 其次營養(yǎng)支持通過靜脈輸注，直接向腸道內提供脂肪乳及氨基酸， 改善胃腸障礙，促進營養(yǎng)狀況改善；最后漸進康復運動訓練指導患者進行腹式呼吸，通過訓練膈肌功能，使腸道及直腸肌肉收縮，增強直腸推力，促進直腸肌肉松弛[8]，從而恢復排便功能，而營養(yǎng)支持于患者生理狀態(tài)下進行營養(yǎng)供給，減少胃腸刺激，二者聯(lián)合有利于肛門排氣、排便功能的恢復，有效改善胃腸功能，提高TP、ALB、PAB 以及TRF 水平，從而達到恢復營養(yǎng)狀況的目的。

營養(yǎng)不良可抑制免疫應答，導致炎癥反應，增加并發(fā)癥發(fā)生風險，IgM 由B 細胞分泌， 可通過激活補體系統(tǒng)發(fā)揮病毒免疫作用；IgG 具有重要免疫作用，是， 機體抗感染的主要指標[9]。 該研究中觀察組的IgM、IgG 水平均高于對照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.91%，低于對照組的36.66%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明漸進康復運動訓練聯(lián)合營養(yǎng)支持可通過提高患者免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。 原因可能是，一方面漸進康復運動訓練通過對患者進行漸進性運動，增加身體機能，提高免疫功能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面責任護士對患者進行腸內外營養(yǎng)支持，通過早期刺激腸道蠕動和臨床信息反饋，促進身體恢復，增強體質，二者聯(lián)合可進一步增強免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生的風險。

綜上所述，漸進康復運動訓練聯(lián)合營養(yǎng)支持可通過恢復直腸癌保肛術后患者胃腸功能， 提高免疫功能，改善營養(yǎng)狀況，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率。