低頻經顱磁刺激聯合動作觀察訓練在偏癱型腦癱患兒中的應用效果觀察

鄧艷媚，李鑫，藍建洪，羅水明

（廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，廣西南寧 530007）

兒童腦性癱瘓是因發育中的胎兒或嬰兒腦部非進行性損傷導致患兒持續存在中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限的綜合征，表現為機體一側運動功能障礙，是兒童肢體殘疾最多見的原因之一，患病率高達1.5%～4.0%[1]。 偏癱型腦癱臨床表現為關節變形及肌肉攣縮，導致患兒運動功能障礙，極大地影響了患兒的日常活動與學習。 低頻經顱磁刺激是一種簡便、非侵入性的治療方式，可促使大腦皮質神經活動恢復[2]。動作觀察訓練療法是一種先觀察動作，再對動作進行模仿的治療方式， 通過刺激大腦鏡像神經元，從而提升大腦運動皮質的興奮性，改善運動功能。 臨床已將上述兩種技術應用于兒童偏癱型腦癱的治療中， 但缺乏對二者聯合治療該疾病的應用效果的觀察。 基于此，該研究將探討偏癱型腦癱患兒應用低頻經顱磁刺激聯合動作觀察訓練的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西醫科大學第二附屬醫院收治的偏癱型腦癱患兒84 例為研究對象。 依據隨機數字表法分為對照組與試驗組，各42 例。對照組男22 例，女20 例；年齡2～6 歲，平均年齡（4.21±0.92）歲。 試驗組男23例，女19 例，年齡2～7 歲，平均年齡（4.13±0.87）歲。兩組患兒在年齡、性別比例方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究經廣西醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：患兒符合偏癱型腦癱的診斷與分型標準[3]；患兒家屬對該試驗知情，自愿加入并簽署同意書；患兒智力測試≥70分，可配合醫護人員治療。排除標準：伴有其他類型腦癱的患兒；合并其他心血管疾病的患兒；臨床檢查資料缺失、不完整的患兒；存在聽覺或視覺障礙的患兒；機體內有金屬植入的患兒。

1.3 方法

對照組采用動作觀察訓練，具體方法如下：（1）叮囑患兒坐于電腦前，保持0.5 m 距離，雙手放于桌上。（2）囑咐患兒先觀察動作視頻，再進行模仿。 （3）依據手功能分級系統(manual ability classification system，MACS)的分級，將動作視頻分為兩個版本[4]，MACSⅢ～Ⅴ級為困難版本，MACSⅠ～Ⅱ則為簡單版本，兩種版本的運動范圍及抓握類型不同。（4）動作視頻約由3～4 個40 s 的片段組成。 （5）視頻包含60 個動作，均與日常生活有關，分單手、雙手完成，例如抓放勺子、捏放硬幣、拉拉鏈、擰瓶蓋等[5]。 （6）按照動作難易程度，對視頻動作進行編號，1 號為最容易，60 號為最難。將難易程度相近的3 個動作視頻編為1 組，如1～3 號為第1 組、2～4 號為第2 組，共58 組視頻。 （7）從第1 組視頻進行觀看，對于需要使用單手完成的動作囑患兒盡可能用其患肢模仿。 待患兒單獨完成該組動作后，則進入下一組動作訓練。 每天治療1 次， 持續治療15 d 為1 個療程， 每個療程之間間隔5 d， 共完成3個療程。

試驗組在對照組基礎上聯合低頻經顱磁刺激治療：使用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：M-50Ultimate，粵械注準20182090783）進行治療，幫助患兒選取坐位，通過風冷線圈（8 字）對健側運動皮質進行刺激， 記錄對側上肢拇短展肌的誘發電位，通常為10 次刺激中對側拇短展肌運動電位＞50 μV的頻次不可少于5 次，運動閾值設置為誘發此反應的最小強度， 刺激強度為運動閾值的90%， 參數為1 Hz。 刺激時間2 s，間歇期1 s，持續刺激200 串，治療時間為10 min。 每天治療1 次，15 d 為1 個療程，每個療程之間間隔5 d，治療3 個療程。

1.4 觀察指標

（1）上肢功能：使用墨爾本單側上肢功能評估量表 （Melbourne assessment of unilateral upper limb function，MUUL）[6]進行評估，量表共分為14 個測試項目，共計30 個評分項目，分值越高代表患兒上肢活動能力越佳。 （2）日常生活活動能力：使用改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）量表進行評估[7]，采取百分制，分值越高表示患兒日常生活活動能力越高。

1.5 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組上肢功能比較

治療前，兩組患兒的MUUL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒的MUUL 評分均高于治療前， 且試驗組患兒的MUUL 評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組MUUL 評分對比[（±s），分]

表1 兩組MUUL 評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

對照組（n=42）試驗組（n=42）t 值P 值組別32.45±11.5232.31±11.630.0550.95639.51±11.57*47.85±11.74*3.2790.002治療前 治療后

2.2 兩組日常生活活動能力比較

治療前， 兩組患兒的日常生活活動能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒的日常生活活動能力評分均高于治療前，且試驗組患兒的日常生活活動能力評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組日常生活活動能力比較[（±s），分]

表2 兩組日常生活活動能力比較[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

對照組（n=42）試驗組（n=42）t 值P 值組別42.84±6.1542.58±5.840.1990.84351.48±5.46*62.37±6.74*8.1360.000治療前 治療后

3 討論

偏癱型腦癱患兒通常表現為痙攣型偏癱，該病常見于正常體重足月新生兒， 主要是因出生前循環障礙、嬰幼兒顱腦外傷等因素造成。 大腦具有一定的可塑性，損傷的神經元與突觸可經學習訓練建立新的連接。 通常兩側大腦半球具有相互抑制的平衡關系，當患兒或成人大腦受損， 兩側大腦皮質興奮性改變，損傷皮質的興奮性減低。有學者[8]指出，神經元的可塑性對中樞系統的記憶能力與學習技能有一定的影響，通過重復、持續刺激可加強病變區腦皮質的重塑，修復損傷的腦、脊髓。 經顱磁刺激通過脈沖磁場誘發感應電場，直接作用于神經系統，調節腦皮質興奮性，改善腦部代謝及血流速度，促使神經功能恢復。 低頻經顱磁刺激可抑制未受累半球的興奮性，從而促使兩側腦半球平衡，加速受損皮質再生，提高機體功能。 同時，其還可改善腦部血流量與神經元興奮性，促進缺血病灶周圍神經遞質與神經生長因子的分泌，降低小腦梗死面積。此外，其還可增加患兒對葡萄糖的攝取，以加強腦代謝，改善其神經功能。 動作觀察訓練屬于鏡像神經元理論衍生出的康復治療方式，鏡像神經元是映射功能的視覺運動神經元， 能在腦內映射出動作意圖，直接參與動作的分解、模仿等，在運動能力恢復過程中起到重要的作用。在觀察他人執行動作和模仿動作時，腦部運動前皮層腹側、中央前回下部、額下回后部等頂額鏡像系統所在的腦部區域興奮性明顯提升。鏡像神經元系統是將動作觀察與執行匹配的系統，經過反復觀察、執行動作的過程，能多次激活鏡像神經元系統，促使大腦皮質功能重組與重塑，有助于建立新運動模式，使受損的運動功能恢復。除此之外，運動技能的獲取與認知功能的獲得是同步的，甚至早于認知功能，為此動作觀察與模仿可激活患兒的鏡像神經元系統，是該方式應用于學齡期腦癱患兒的神經生理基礎。

該文研究結果顯示，治療后，試驗組患兒上肢功能與日常生活活動能力相較于對照組顯著提升，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示低頻經顱磁刺激聯合動作觀察訓練可改善偏癱型腦癱患兒上肢功能及日常生活活動能力。魏亞敏等[9]研究發現，動作觀察療法可改善痙攣型腦癱偏癱患兒上肢運動功能，但訓練時間長，與該次研究結果相似。 該文聯合使用低頻經顱磁刺激，縮短了治療時長，臨床治療效果更佳。但該研究并沒有單獨觀察低頻經顱磁刺激對患兒的療效，故有待于后續完善該系列研究。

綜上所述，對偏癱型腦癱患兒開展低頻經顱磁刺激聯合動作觀察訓練， 可顯著改善患兒的上肢功能，提升其日常生活活動能力。