PFNA內固定聯合個體化康復訓練治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效觀察

李庚

（昆明航天醫院骨與創傷外科，云南昆明 650229）

老年群體多伴有骨質疏松，受間接或直接暴力沖擊易引起股骨粗隆間骨折， 臨床主要表現為患肢疼痛、畸形、大腿腫脹等，嚴重影響患者的生活能力。 目前臨床治療股骨粗隆間骨折以手術為主，股骨近端防旋髓內釘 （proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定術具有創傷小、操作簡單、成功率高等優點，臨床應用廣泛[1-2]。 但手術會對患者骨組織及周圍肌肉血管造成損傷，患者術后需要長時間臥床休息，易引起肺部感染、髖部疼痛、關節僵硬等并發癥，從而影響恢復效果[3]。因此，臨床對于該病患者需要在手術治療基礎上聯合采用有效的康復訓練， 以縮短臥床時間，促進其肢體功能盡快恢復。 該研究選取該院2017年5月—2020年6月收治的52 例老年股骨粗隆間骨折患者，通過分組對照，探討PFNA 內固定聯合個體化康復訓練的臨床療效。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的52 例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標準：（1）經CT、MRI 等影像學檢查確診，伴有大腿腫脹、患肢疼痛等癥狀；（2）無手術禁忌證；（3）治療前未服用消炎藥物。 排除標準：（1）認知、溝通障礙；（2）合并嚴重器質性疾病；（3）伴有肢體功能障礙；（4）凝血功能異常；（5）由其他因素引起的病理性骨折。 該研究經醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組26 例。 對照組男16例，女10 例；年齡60～82 歲，平均年齡（71.13±2.94）歲；骨折原因：跌倒15 例，交通事故傷8 例，其他3例。觀察組男17 例，女9 例；年齡61～84 歲，平均年齡（71.22±2.89）歲；骨折原因：跌倒16 例，交通事故傷6例，其他4 例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行PFNA 內固定術治療。麻醉成功后，患者取仰臥位，置于牽引床上，在C 型臂（南京普愛醫療設備股份有限公司， 型號：PLX116B1，蘇械注準20172301756）監視下利用牽引床對骨折端進行初步復位。 手術區常規消毒鋪洞巾。 于大粗隆尖端近側5 cm 處向近側作一5 cm 切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，止血。 鈍性分離肌層達大粗隆尖端，利用牽引床合并手法對骨折端進行閉合復位，C 型臂下多角度觀察骨折端復位滿意后，利用克氏針確定正確入釘點并進入髓腔中央，應用開路鉆順定位克氏針開路進入髓腔。 退出空心鉆與克氏針，置入PFNA 髓內釘主釘，利用髓內釘配套導向器向股骨頸內鉆入螺紋克氏針，確認克氏針在股骨頸內中部，針尖位于股骨頭軟骨下5 mm。 測深，順螺紋克氏針外側皮質擴孔，打入股骨頸螺旋刀頭，加壓后鎖定。 定位裝置定位下鎖入遠端交鎖釘固定。 于C 型臂下確認骨折端復位滿意、內置物位置及長度理想后，安置髓內釘尾帽，清點器械、敷料無誤，沖洗術野，使用可吸收線逐層縫合關閉切口。

對照組術后采用常規康復訓練。術后1～2周由護士輔助患者進行肌力訓練， 逐漸增大髖關節彎曲角度，5～10 s/次，2～3 次/d；術后3～5周由護士指導患者家屬輔助患者進行關節被動屈伸訓練，10～15 s/次，3次/d。 出院后護士以口頭方式告知患者康復訓練方案，包括關節主被動屈伸、髖關節外展等，5～10 min/次，1～2 次/d，根據其身體耐受情況適當休息。 訓練時間為6 個月，每3 個月復診1 次，確認骨折愈合情況。

觀察組術后采用個體化康復訓練。（1）術后1～3 d：待患者麻醉消退后即可指導其進行膝關節被動屈伸、踝關節主動背伸及趾屈活動， 均為5 min/次，3 次/d。（2）術后4～7 d：評估患者疼痛情況，若其患肢無疼痛即可進行直腿抬高訓練，直抬腿練習頻率為10 s/次，6～10 次/組，5 組/d； 側抬腿練習頻率為10 s/次，6～10次/組，5 組/d； 后抬腿練習頻率為10 s/次，20～30 次/組，5 組/d。 （3）術后2～5周：護士引導患者進行膝、髖關節主動屈伸訓練，5～10 s/次，10 次/組，3～5 組/d。（4）出院后：發放居家訓練指導手冊，要求患者按照手冊要求進行康復訓練，包括下肢關節屈伸、髖關節外展等，5～10 min/次，3 次/d。 （5）術后3 個月復診1 次，若患者骨折愈合良好，可指導其進行患肢部位的負重訓練，5 min/次，3 次/d， 并持續性評估患者的耐受情況，逐漸增加重量。訓練時間為6 個月，每3 個月復診1 次，評估患者的骨折恢復情況，針對性調整訓練方案。

1.3 觀察指標

（1）分別于干預前后采用Harris 髖關節功能評分量表對患者的髖關節功能進行評估， 包括4 個維度，分別為疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、畸形（0～4分）及關節活動度（0～5分），總分100分，評分越高則表示患者的髖關節功能越優[4]。

（2）分別于干預前后采用Barthel 指數（Barthel index，BI） 評定量表對患者的生活能力進行評估，包括進食、修飾、穿衣、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯等10 個項目，評分范圍為0～100分，重度依賴≤40分，41分≤中度依賴≤60分，61分≤輕度依賴≤99分，無需依賴100分，評分越高則表示生活能力越強[5]。并記錄兩組骨折愈合時間。

（3）統計兩組治療期間并發癥發生情況，并發癥主要包括髖部疼痛、肺部感染、髖部畸形、關節僵硬等。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組髖關節功能比較

干預前，兩組各項髖關節功能評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組疼痛、功能、畸形及關節活動度評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組髖關節功能比較[(±s)，分]

表1 兩組髖關節功能比較[(±s)，分]

對照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值組別12.53±3.4912.47±3.500.0620.95121.14±1.1935.48±2.9423.0540.00016.52±2.2916.48±2.310.0630.95026.65±2.3938.52±2.9316.0070.0001.01±0.531.04±0.490.2120.8332.11±0.423.09±0.289.9000.0001.14±0.621.12±0.530.1250.9012.59±0.843.97±0.656.6250.000疼痛干預前 干預后功能干預前 干預后畸形干預前 干預后關節活動度干預前 干預后

2.2 兩組生活能力及骨折愈合時間比較

干預前， 兩組BI 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組BI 評分高于對照組，骨折愈合時間短于對照組， 組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組生活能力及骨折愈合時間比較(±s)

表2 兩組生活能力及骨折愈合時間比較(±s)

對照組（n=26）觀察組（n=26）t 值P 值組別48.22±2.3747.31±2.541.3360.18865.42±2.6178.59±3.5415.2690.000126.58±10.1992.81±9.1712.5610.000骨折愈合時間（d）BI 評分（分）干預前 干預后

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折的發生與骨質疏松及外力撞擊等因素密切相關， 非手術治療患者需要長期臥床，不利于早期康復鍛煉，且易出現較多并發癥[6]。故臨床治療以手術為主，主要目的在于促進骨折愈合，改善髖關節功能。與傳統股骨近端髓內釘固定術相比，PFNA僅需依靠螺旋刀片即可實現穩定支撐及抗旋轉的效果，且抗切出及旋轉穩定性較高；同時其對骨質具有較高錨合力，適用范圍廣，能夠顯著提高治療效果[7-8]。但術后患者仍遺留不同程度的功能障礙，導致恢復速度緩慢，難以達到預期效果，故需予以患者有效的康復訓練，從而提高治療效果。

常規康復訓練未對患者的身體狀況進行全面評估，缺乏規范化、科學化的訓練方案，整體恢復效果不佳。 個體化康復訓練全面評估患者的身體狀況，制定針對性的康復訓練方案，具有規范、科學、合理等優點，有利于促進患者肢體功能恢復，提高其生活自理能力。早期康復訓練能夠緩解患者因長時間臥床引起的局部缺血現象，加快局部血運，促進血液循環，減少褥瘡、關節僵硬等并發癥的發生；且局部血運增加能夠加快血腫消除速度，進而促進骨折修復、愈合[9]。 早期直腿抬高、髖膝關節屈伸訓練能夠糾正患者輕微的骨折移位情況，為其能夠盡早下床活動及進行負重練習奠定基礎。患者在復診時護士根據其實際恢復情況確定負重量并持續調整訓練方案，實施個體化康復訓練，能夠有效提高患者的訓練依從性，避免早期負重量過高造成內固定失敗，從而促進骨折愈合，改善髖關節功能[10]。 該研究結果顯示，觀察組干預后的疼痛、功能、畸形及關節活動度評分均高于對照組，BI 評分高于對照組，骨折愈合時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），表明PFNA 內固定聯合個體化康復訓練治療老年股骨粗隆間骨折患者的效果確切， 能夠促進骨折愈合，改善髖關節功能，提高生活能力，且并發癥少。該研究樣本容量較小，未隨訪分析PFNA 內固定聯合個體化康復訓練對患者髖關節功能恢復的遠期治療效果，研究結果存在一定局限性，仍應加大樣本容量，為臨床治療股骨粗隆間骨折提供更優借鑒。

綜上所述，PFNA 內固定聯合個體化康復訓練治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效顯著，能夠促進骨折愈合，改善髖關節功能，提高生活能力，減少并發癥，值得臨床推廣借鑒。