雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效

譚桂花

（重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 404037）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease, COPD）在臨床上較為常見，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者病情發展較快，多數患者合并呼吸衰竭。目前針對此類患者的治療方案主要是在抗炎、平喘祛痰的基礎上給予抗感染藥物、糖皮質激素治療，同時進行低流量吸氧以達到通暢氣道、改善通氣功能的作用，但對肺功能的改善效果仍有待提升[1]。雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）是一種無創通氣方式，在AECOPD合并呼吸衰竭患者中應用能快速糾正低氧血癥，改善患者的肺氧合功能和肺通氣量，緩解患者的呼吸困難癥狀，從而降低氣管插管概率，縮短住院時間，減輕患者的痛苦和經濟負擔[2]。基于此，本研究探討了BiPAP治療對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氣分析與氣道重塑指標的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2019年4月至2020年10月重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院收治的118例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分為對照組（59例）和觀察組（59例）。對照組中男、女患者分別為30、29例；年齡45~72歲，平均（62.6±5.9）歲；COPD病程3~10年，平均（6.9±2.3）年。觀察組中男、女患者別為33、26例；年齡43~75歲，平均（62.3±6.1）歲；COPD病程3~12年，平均（7.0±2.4）年。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P>0.05），組間可實施組間對比。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中關于AECOPD的診斷標準；符合《內科學》[4]中關于Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者，且經臨床檢查診斷確診者；依從性良好者；靜息狀態下動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg者等。排除標準：無自主呼吸，呼吸道分泌物多且無力咳出，需氣管插管有創機械通氣者；合并嚴重高血壓、心律失常、心力衰竭等其他嚴重疾病者；既往有上氣道損傷或狹窄、中重度肺大皰者；妊娠期或哺乳期女性；治療配合度差者等。研究經重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者采用祛痰止咳、糾正酸堿失衡等對癥支持治療，并在此基礎上應用抗感染藥物、糖皮質激素等綜合治療，同時應用鼻導管低流量吸氧治療，氧流量為2 L/min，嚴密監測患者的生命體征[5]。觀察組患者在對照組的基礎上聯合無創呼吸機通氣治療，選擇BiPAP多功能雙水平無創呼吸機（美國偉康公司，型號：Harmony S/T型），采用自主呼吸/定時模式（ST），經口鼻或是面罩正壓通氣，設定吸氣壓（IPAP）為10~20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓（EPAP）為4~8 cmH2O，吸氣壓與呼氣壓之間的差值應>4 cmH2O，吸入氧濃度為30%~60%。在通氣期間嚴密監測患者的動脈血氣指標、臨床癥狀緩解情況等，在通氣的間歇期可咳痰、進食，6 h/次，3次/d，連續治療7 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療72 h后臨床療效，其中顯效：治療24 h內患者的臨床咳嗽、呼吸困難、肺部啰音等癥狀大部分好轉，且動脈血氣指標有明顯的改善，PaCO2下降>50%；有效：治療72 h內相關癥狀有一定減輕，且動脈血氣指標有一定的好轉，PaCO2下降20%~50%；無效：治療72 h后臨床癥狀體征、動脈血氣指標改善不明顯或是出現加重的情況,PaCO2下降<20%[3]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前及治療2、6、24 h后血氣分析指標，分別抽取兩組患者動脈血3 mL，采用血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2指標。③比較兩組患者治療前、治療7 d后氣道重塑指標，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用全自動免疫分析儀檢測血清堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、神經生長因子（NGF）、基質金屬蛋白酶抑制因子 -1（TIMP-1）水平。④記錄并比較兩組患者通氣治療期間呼吸機相關性肺炎、腹脹、面部壓傷等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 使用SPSS 24.0統計軟件處理數據，血氣分析、氣道重塑指標為計量資料，以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；臨床療效、不良反應為計數資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療72 h后觀察組患者臨床總有效率（96.6%）與對照組比（84.7%）顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 血氣分析指標 治療2~24 h后兩組患者PaO2與治療前比均呈逐漸升高趨勢，且觀察組患者各時間點與對照組比均顯著上升；PaCO2與治療前比均呈逐漸降低趨勢，且觀察組患者各時間點與對照組比均顯著下降，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者動脈血氣分析指標比較(±s, mmHg)

表2 兩組患者動脈血氣分析指標比較(±s, mmHg)

注：與治療前比，*P<0.05；與治療2 h后比，#P<0.05；與治療6 h后比，△P<0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 氣道重塑指標 治療7 d后兩組患者血清bFGF、NGF、TIMP-1水平與治療前比均顯著降低，且觀察組與對照組比顯著下降，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者氣道重塑指標比較（±s）

表3 兩組患者氣道重塑指標比較（±s）

注：與治療前比，*P<0.05。bFGF：堿性成纖維細胞生長因子；NGF：神經生長因子；TIMP-1：基質金屬蛋白酶抑制因子 -1。

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2.4 不良反應 對照組患者治療期間出現1例上腹部不適，1例鼻咽部干燥，不良反應總發生率為3.4%（2/59）；觀察組患者治療期間出現1例腹脹，1例鼻咽部干燥，2例聲嘶，不良反應發生率為6.8%（4/59），觀察組患者不良反應總發生率高于對照組，但組間比較，差異無統計學意義（χ2= 0.176，P>0.05）。

3 討論

COPD的主要特征是不完全可逆的氣流受限，呈進行性發展，通常會急性加重發作。隨著COPD病情的進展，由于小氣道狹窄導致通氣障礙，使肺泡內的殘氣量增加，同時細支氣管周圍的炎癥反應使肺泡壁被破壞，肺泡孔擴大，而擴張的肺泡可形成氣腫囊腔，進一步降低肺組織的彈性，減少肺泡間的血流，大量肺泡和毛細血管喪失，通氣與血流的比例失衡，導致換氣功能障礙，肺通氣和換氣功能障礙又會引起低氧血癥和高碳酸血癥，最終引發呼吸衰竭。

臨床研究指出，呼吸衰竭的發生往往是呼吸道內大量痰液潴留、呼吸肌疲勞引起的[6]，故而在治療中需及時給予呼吸支持，以緩解患者的呼吸通氣狀況，并輔助解痙、止咳平喘、抗感染等其他對癥支持措施，輔以呼吸興奮劑、支氣管擴張劑等藥物綜合治療，同時給予低流量吸氧治療，但治療效果不佳，搶救時多需進行機械通氣治療[7]。

而隨著無創呼吸機在臨床上的優勢凸顯出來，無創呼吸機成為多種疾病患者的又一重要的呼吸支持方式。BiPAP主要通過減輕患者的膈肌做功來改善通氣分布狀態，對呼氣相和吸氣相分別提供一個輔助壓，防止氣道的塌陷，緩解內生負壓導致的氣道關閉，為患者提供一個較高的吸氣壓，從而抵消內源性的呼氣末正壓（PEEP），促進肺泡通氣量的增加，并促進肺部氣體分布明顯改善，減少無效死腔通氣量。在呼氣時，BiPAP又能提供一個較低的PEEP來對抗內源性PEEP，從而預防肺泡萎陷的發生，促進肺彌散功能改善，排出肺內多余的二氧化碳，糾正高碳酸血癥[8]；同時還能減少呼吸做功，減少呼吸的氧耗，糾正呼吸衰竭；在應用BiPAP治療時，醫護人員根據患者的病情變化及時調整呼吸機的參數，減少相關不良反應發生[9]。本研究結果顯示，治療72 h后觀察組患者臨床總有效率（96.6%）與對照組比（84.7%）顯著升高，治療2~24 h后觀察組患者PaO2與對照組比顯著升高，PaCO2與對照組比顯著下降，觀察組患者不良反應總發生率高于對照組，但組間比較，差異無統計學意義，表明BiPAP通氣治療應用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，可改善患者血氣指標，提高臨床療效，且安全性良好。

病菌感染是誘發AECOPD的重要因素，病菌感染造成了多種炎性細胞的浸潤反應，大量的炎性細胞釋放出的產物會直接刺激呼吸道上皮細胞，進一步加重氣道的損傷，而持續性的氣道炎癥反應損傷和氣道修復過程則是引起氣道重塑的病理基礎。血清bFGF、NGF均為促進細胞生長的因子，可促進細胞增殖、遷移，參與氣道的重塑過程；血清TIMP-1是調節細胞外基質降解合成的重要酶類，在AECOPD合并呼吸衰竭患者體內水平較高[10]。氣道重塑是指氣管壁厚度不斷增加、氣道組織結構功能不斷發生變化的過程，其一旦發生將會大大改變氣道功能，可能導致對氣管擴張劑不敏感、通氣障礙等一系列后果，故而定期監測氣道重塑指標，對于臨床醫師評估患者的氣道結構和功能狀態有重要意義。BiPAP治療通過鼻/面罩輔助通氣，糾正缺氧癥狀和二氧化碳潴留現象，改善呼吸道的防御功能，避免氣道的進一步損害，從而有效抑制氣道重塑發展，減輕對肺功能的損傷，快速緩解患者的呼吸通氣障礙[11]。本研究中，治療7 d后觀察組患者血清bFGF、NGF、TIMP-1水平均顯著低于對照組，表明BiPAP治療應用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，可快速緩解患者的氣道炎癥反應，進而抑制氣道重塑的發展，促進患者康復。

綜上，BiPAP治療應用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，可改善患者血氣指標，快速緩解患者的氣道炎癥反應，抑制氣道重塑的發展，且安全性良好，值得臨床應用推廣。