重癥急性胰腺炎合并感染耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的危險因素分析

陳 嵌，牛司強，邱 菊，夏吉榮

重慶醫科大學附屬第一醫院檢驗科，重慶 400016

近年來，隨著人們生活水平提高，伴隨一些不健康的飲食和生活習慣，急性胰腺炎發病率呈逐年上升的勢態[1]，而此疾病又常伴隨較多并發癥和嚴重感染，臨床轉歸效果較差，特別是重癥急性胰腺炎(SAP)病情發展迅速，病死率較高，尤其在病程晚期合并感染，其病死率可達30%[2-3]，因此尋找具有針對性的臨床干預措施來降低SAP病死率已是急待解決的問題。據研究報道SAP死亡大多由并發感染引起的，感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，其中主要是腸桿菌科細菌[4-5]。目前全球耐藥菌泛濫，SAP合并感染的耐藥菌中又以多重耐藥革蘭陰性菌感染為主。耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)因其對大多數抗菌藥物耐藥率高而備受關注[6-7]。CRE是一類對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細菌[8-9]。近年來，隨著CRE感染率逐年增長，給臨床治療帶來了巨大挑戰，但目前對SAP合并感染CRE的臨床特點和危險因素分析的報道較少。因此，本文對此問題進行了流行病學相關分析和探討，以期為預防和減少SAP合并感染CRE，降低其病死率提供臨床循證依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過重慶醫科大學附屬第一醫院電子病例系統和臨床微生物數據庫，收集2011年4月至2019年12月在院治療的105例非重復性SAP患者的臨床資料，按是否合并感染CRE，分為試驗組(35例)和對照組(70例)。同一病例住院后多次檢出CRE，納入第1次檢出結果。SAP納入標準：(1)符合SAP臨床診斷標準[10]；(2)臨床資料完整；(3)住院時間>2 d。CRE的判斷標準：儀器法藥敏試驗的耐藥折點是亞胺培南或美羅培南≥4 μg/mL，厄他培南≥2 μg/mL。紙片擴散法的抑菌圈直徑耐藥折點是亞胺培南或美羅培南≤19 mm，厄他培南≤18 mm。

1.2方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，以下列參數作為潛在危險因素進行比較分析:(1)一般住院資料和基礎疾病，包括患者總住院天數、檢出CRE前的住院時間、重癥監護室(ICU)住院時間、抗菌藥物使用史等，以及胃腸系統疾病、心血管系統疾病等；(2)住院期間合并的感染包括尿路感染、呼吸道感染、腹腔內感染、血流感染、皮膚及軟組織感染；(3)侵入性操作包括外科手術干預、穿刺引流術、經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)、導尿管、氣管切開、血液濾過；(4)檢出CRE前的抗菌藥物使用情況。

2 結 果

2.1兩組患者年齡、性別比較 試驗組35例,其中男22例、女13例，年齡30～75歲,平均(50.29±12.45)歲。對照組70例,其中男45例、女25例，年齡20～87歲,平均(53.34±16.88)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2SAP合并感染CRE的情況及特征 試驗組的標本類型中以腹腔引流液為主[17(48.57%)]、其次為血液[7(20.00%)]、痰液[4(11.43%)]等。試驗組感染的CRE以肺炎克雷伯菌(42.86%)和大腸埃希菌(31.43%)為主，其次為陰溝腸桿菌(20.00%)和弗氏檸檬酸桿菌(5.71%)。

2.3SAP合并感染CRE的相關危險因素分析 對試驗組和對照組進行單因素分析，結果顯示，檢出CRE前的住院天數，伴胃腸、腎臟等疾病，合并腹腔內感染、皮膚及軟組織感染、休克、腹腔積液等并發癥，進行氣管切開、穿刺引流術、血液濾過等侵入性操作治療，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。進一步多因素分析，結果顯示，腹腔內感染、皮膚及軟組織感染和血液濾過是SAP合并感染CRE的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表1 SAP合并感染CRE的單因素分析

續表1 SAP合并感染CRE的單因素分析

表2 SAP合并感染CRE的多因素分析

3 討 論

SAP是一類臨床常見消化系統的嚴重急腹癥,病情非常復雜，具有并發癥多、風險大等特征[11]，尤其在疾病后期發生感染的概率和病死率均較高[12]。SAP患者合并感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中腸桿菌科細菌居多，其可引起呼吸道、泌尿道、腹腔和手術切口等多部位的感染,在臨床分離的陰性菌中占比最高[13]。碳青霉烯類抗菌藥物作為治療多重耐藥腸桿菌科細菌感染的首選藥物，已在臨床治療上廣泛使用，近年來由于耐碳青霉烯酶基因的出現和播散，給臨床抗感染治療帶來了很大困難。

本研究中，SAP合并感染CRE患者中檢出的細菌多來源于腹腔引流液，其中肺炎克雷伯菌最多(42.86%)，大腸埃希菌次之(31.43%)，與文獻[14]報道結果較一致，也與中國CRE的流行情況一致[15-16]。根據2019年中國細菌耐藥監測網數據顯示，2005—2019年，肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別從2.9%和3.0%上升至26.8%和25.3%，這可能與其耐藥機制有關，它可在質粒間傳播，甚至可在不同菌株，不同地區與不同患者之間廣泛傳播[17]。

本研究的單因素分析中，SAP合并感染CRE與患者檢出CRE前的住院天數，合并胃腸、腎臟基礎性疾病，進行氣管切開、穿刺引流術等治療操作，以及并發休克、腹腔積液等密切相關，是CRE感染的危險因素。但在本研究的多因素分析中顯示上述變量均不是SAP合并感染CRE的危險因素(P>0.05)，這可能與樣本量少及患者的個體差異等原因有關。

多因素分析的結果顯示，SAP合并感染CRE的獨立危險因素主要有3個：(1)SAP合并腹腔內感染。產生的原因可能是SAP患者發病早期存在局部炎性反應導致機體有血容量不足的情況發生，從而對體內臟器功能造成損傷，嚴重影響胃腸道的正常功能[18]；同時在治療期間的禁食禁飲等治療方式極易增強患者腸壁通透性，可引發腸道黏膜萎縮、絨毛脫落等，導致大腸桿菌等常駐菌群發生移位進入腹腔，引起腹腔內感染，對患者的機體造成更嚴重的損傷[19-20]；由于機體經過重創后，免疫力也下降，也更增加了CRE感染概率。(2)SAP合并皮膚及軟組織感染。本研究發現幾乎所有皮膚及軟組織感染的SAP患者，均同時伴隨腹腔內感染的發生。(3)進行血液濾過治療。炎性因子“瀑布樣”級聯反應是SAP病程進展的關鍵[21]，在臨床治療中,血液濾過因可有效清除大量炎性介質，恢復機體促抗炎平衡，是搶救SAP合并腎臟損傷主要方法[22]。但血液濾過治療屬于侵入性有創操作，需要進行穿刺插管建立有效的體外循環，而侵入性操作則極大增加了暴露于耐藥菌的風險[23-24]。此外，SAP合并腎臟損傷的患者病情嚴重，自身免疫抵抗力較低，這些都增加了感染CRE的概率。

綜上分析，為避免SAP合并感染CRE的發生，應盡早針對腹腔內感染，皮膚及軟組織感染和血液濾過這些危險因素采取一系列保護措施，制訂避免繼發感染的有效治療策略和適宜的護理方法，同時嚴格執行有創操作的適應證和無菌技術，使患者避免處于器械相關感染風險之中，是有效降低SAP合并感染發病率的重要舉措。